Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, et al.
BMJ. 2011;342:d124
Objectives:
To evaluate the individual risk factors composing the CHADS(2) (Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75 years, Diabetes, previous Stroke) score and the CHA(2)DS(2)-VASc (CHA(2)DS(2)-Vascular disease, Age 65-74 years, Sex category) score and to calculate the capability of the schemes to predict thromboembolism.
Design:
Registry based cohort study.
Setting:
Nationwide data on patients admitted to hospital with atrial fibrillation. Population All patients with atrial fibrillation not treated with vitamin K antagonists in Denmark in the period 1997-2006.
Main outcome measures:
Stroke and thromboembolism.
Results:
Of 121,280 patients with non-valvular atrial fibrillation, 73,538 (60.6%) fulfilled the study inclusion criteria. In patients at «low risk» (score = 0), the rate of thromboembolism per 100 person years was 1.67 (95% confidence interval 1.47 to 1.89) with CHADS(2) and 0.78 (0.58 to 1.04) with CHA(2)DS(2)-VASc at one year’s follow-up. In patients at «intermediate risk» (score = 1), this rate was 4.75 (4.45 to 5.07) with CHADS(2) and 2.01 (1.70 to 2.36) with CHA(2)DS(2)-VASc. The rate of thromboembolism depended on the individual risk factors composing the scores, and both schemes underestimated the risk associated with previous thromboembolic events. When patients were categorised into low, intermediate, and high risk groups, C statistics at 10 years’ follow-up were 0.812 (0.796 to 0.827) with CHADS(2) and 0.888 (0.875 to 0.900) with CHA(2)DS(2)-VASc.
Conclusions:
The risk associated with a specific risk stratification score depended on the risk factors composing the score. CHA(2)DS(2)-VASc performed better than CHADS(2) in predicting patients at high risk, and those categorised as low risk by CHA(2)DS(2)-VASc were truly at low risk for thromboembolism.
Comentario del Dr. Gonzalo Barón-Esquivas
Este trabajo basa su realización en una crítica tanto al escaso número de pacientes incluidos en los estudios previos que describen esquemas de predicción de riesgo de ictus, como al bajo valor de la precisión estadística en la predicción. En base a ello proponen utilizar la base de datos de Dinamarca, que desde 1978 incluye todos los datos médicos de los habitantes de dicho país.
Para la selección de los pacientes a evaluar, los autores parten de los 121 280 diagnosticados de fibrilación auricular no valvular entre 1997 y 2006 en Dinamarca, de los que se seleccionan 73 538 de ellos que cumplen tiempos de evaluación y seguimiento de hasta 10 años y que no fueron tratados con anticoagulación (ni warfarina ni heparina). En todos ellos se evaluaron los esquemas CHADS2 y CHA2DS2-VASc.
Los resultados del estudio confirman la utilidad de ambos esquemas para predecir eventos embólicos y mortalidad. El rango de tromboembolismo después de un año de seguimiento fue mejor evaluado con la escala CHA2DS2-VASc que con la escala CHADS2, sobre todo en lo referente a los pacientes clasificados como de bajo riesgo (puntuación =0) en los que el rango fue de 0,78 (0,58 a 1,04) en el CHA2DS2-VASc y de 1,67 (1,47 a 1,89) en el CHADS2. En el rango de riesgo intermedio (puntuación =1) el rango de embolia fue de 2,01 (1,70 a 2,36) para el CHA2DS2-VASc y de 4,75 (4,45 a 5,07) para el CHADS2. Los pacientes clasificados de alto riesgo por ambos esquemas fueron muy elevados cuando se compararon con los pacientes de riego bajo o intermedio. Cuando se analizó la precisión estadística de ambos esquemas para predecir el riesgo de embolia al año, a los 5 y a los 10 años, se comprobó una superioridad del esquema CHA2DS2-VASc. Así el estadístico c fue de 0,722, 0,796 y 0,812 para CHADS2; sin embargo fue de 0,850, 0,880 y 0,888 para CHA2DS2-VASc.
Otro de los hallazgos importantes del estudio es que la probabilidad de ictus fue muy superior en los 73 538 pacientes incluidos en este estudio que en la descrita en 2001 y 2010 por los autores de ambos esquemas en sus respectivos trabajos utilizando un número muy inferior de pacientes: 1733 pacientes en CHADS2 y 1084 en CHA2DS2-VASc. Esto debe reforzar la necesidad de tratar a los pacientes con anticoagulación siempre que sean de riesgo alto, y también en los pacientes de riesgo intermedio.
Por último, es necesario resaltar que el riesgo de embolia depende de los factores de riesgo que el paciente presente. Así, entre aquellos que tienen un CHADS2 =1, el riesgo más elevado corresponde a los pacientes ≥ 75 años: 3,52 (3,05 a 4,07) frente al más bajo, que corresponde a los que solo presentan HTA 1,45 (1,17 a 1,79). En los pacientes con CHA2DS2-VASc =1 los que más alto riesgo tienen son los que padecen diabetes mellitus: 3,47 (1,65 a 7,27) y los que menos son los que tienen enfermedad vascular: 0,75 (0,24 a 2,33). En aquellos pacientes con CHA2DS2-VASc =2, el riesgo más alto lo presentan aquellos que han tenido un ictus previo, seguido de aquellos ≥75 años.
Por último, otro de los hallazgos importantes es que el uso de anticoagulación no redujo el riesgo de embolia en los pacientes con CHA2DS2-VASc =0, mientras que sí lo redujo en los pacientes con CHADS2 =0-1 y con CHA2DS2-VASc =1.
La discusión del trabajo refuerza el mensaje de que el uso de la anticoagulación puede ser mejor decidido usando el esquema CHA2DS2-VASc que los previos. Establece la no necesidad de tratamiento antitrombótico en los pacientes con puntuación =0. Recomienda en los pacientes con puntuación =1 el uso de anticoagulación y el uso de anticoagulantes directos, ya que evitan las desventajas del uso de la warfarina. Por último, no deja duda del beneficio del uso de la anticoagulación en los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥2.
