“Use of direct oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome.”1
The direct oral anticoagulants (DOACs) are therapeutic alternatives to warfarin and other vitamin K
antagonists (VKAs), and constitute the standard of care for many indications. VKAs constitute the conventional therapy for the treatment and secondary thromboprophylaxis of thrombotic antiphospholipid syndrome (APS), but are often problematic, owing to the variable sensitivity of thromboplastins to lupus anticoagulant. Thus, the International Normalized Ratio may not accurately reflect anticoagulation intensity, or be clinically effective. Definition of the current role of DOACs in the treatment of APS is based on limited clinical trial data and information from other sources, including manufacturers’ data, case series or cohort studies, and expert consensus. The Rivaroxaban in Antiphospholipid Syndrome (RAPS) randomized controlled trial (RCT), which had a laboratory surrogate primary outcome measure, suggests that rivaroxaban has the potential to be an effective and convenient alternative to warfarin in thrombotic APS patients with a single venous thromboembolism event requiring standard-intensity anticoagulation. However, further studies, in particular to provide better long-term efficacy and safety data, are needed before it can be widely recommended. APS patients are clinically heterogeneous, with the risk of recurrent thrombosis and the intensity of anticoagulation being influenced by their clinical phenotype and risk profile. DOAC trials involving homogeneous thrombotic APS populations, with the antiphospholipid antibody status well defined, will help to optimize the appropriate treatment in APS patient subgroups. Ongoing and emerging DOAC RCTs should provide further information to guide the use of DOACs in APS patients. Optimal identification of APS patients is a key step in working towards improved therapeutic strategies in these individuals.
Comentario
Los anticoagulantes orales directos son alternativas terapéuticas a los antagonistas de la vitamina K (VKA), y constituyen el estándar de atención para muchas indicaciones. Los AVK constituyen la terapia convencional para el tratamiento y la tromboprofilaxis secundaria del síndrome antifosfolípido trombótico (SAF), pero a menudo son problemáticos, debido a la sensibilidad variable de las tromboplastinas al anticoagulante lúpico que dificultan la interpretación del INR. El papel actual de los ACODs, en el tratamiento del SAF, se basa en datos de ensayos clínicos limitados e información de series de casos o estudios de cohortes y consenso de expertos. Actualmente hay 3 ECA para rivaroxaban y 1 para apixaban frente warfarina.
El estudio RAPS que tenía una medida de resultado primaria de laboratorio, sugiere que rivaroxaban tiene un riesgo trombótico más alto que los AVK en los pacientes con SAF.
El estudio TRAPS pretende demostrar la no inferioridad de rivaroxaban 20 mg (15 mg en pacientes con insuficiencia renal moderada) una vez al día comparado con warfarina (INR 2.0–3.0) en la recurrencia acumulativa de trombosis (arterial o venosa) confirmada por estudios de imagen, hemorragia mayor y muerte en pacientes con SAF con positividad.
El estudio ASTRO-APS está comparando apixaban con warfarina (INR 2.0–3.0) para la prevención secundaria de tromboembolismo en pacientes con antecedentes de SAF y trombosis. Después de iniciar el estudio, los pacientes con antecedente de trombosis arterial o imagen en radiológica (RNM) compatible con ACV previo o riesgo para el mismo se han excluido debido a un aumento de la tasa de recurrencias de ACV en el brazo de apixaban.
En la actualidad no hay datos suficientes para sacar conclusiones acerca de la no inferioridad de los ACOD para la prevención secundaria en el SAF trombótico, la información disponible sugiere que los ACOD podría NO ser eficaces para prevenir la recurrencia trombótica en los pacientes con SAF y es importante esperar a la publicación de los resultados.
- Cohen H., Efthymiou M, Isenerg DA. Use of direct oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome. Journal of Thrombosis and Haemostasia, 2018;16:1028–1039
