Cameron C, Coyle D, Richter T, Kelly S, Gauthier K, Steiner S, et al.
BMJ Open. 2014;4(6):e004301
Objetive
To examine the comparative efficacy and safety of antithrombotic treatments (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban and vitamin K antagonists (VKA) at a standard adjusted dose (target international normalised ratio 2.0-3.0), acetylsalicylic acid (ASA), ASA and clopidogrel) for non-valvular atrial fibrillation and among subpopulations.
Desing
Systematic review and network meta-analysis.
Data sources
A systematic literature search strategy was designed and carried out using MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Register of Controlled Trials and the grey literature including the websites of regulatory agencies and health technology assessment organisations for trials published in English from 1988 to January 2014.
Eligibility criterial for selecting studies
Randomised controlled trials were selected for inclusion if they were published in English, included at least one antithrombotic treatment and involved patients with non-valvular atrial fibrillation eligible to receive anticoagulant therapy.
Results
For stroke or systemic embolism, dabigatran 150 mg and apixaban twice daily were associated with reductions relative to standard adjusted dose VKA, whereas low-dose ASA and the combination of clopidogrel plus low-dose ASA were associated with increases. Absolute risk reductions ranged from 6 fewer events per 1000patients treated for dabigatran 150 mg twice daily to 15 more events for clopidogrel plus ASA. For major bleeding, edoxaban 30 mg daily, apixaban, edoxaban 60 mg daily and dabigatran 110 mg twice daily were associated with reductions compared to standard adjusted dose VKA. Absolute risk reductions with these agents ranged from 18 fewer per 1000 patients treated each year for edoxaban 30 mg daily to 24 more for medium dose ASA.
Conclusions
Compared with standard adjusted dose VKA, new oral anticoagulants were associated with modest reductions in the absolute risk of stroke and major bleeding. People on antiplatelet drugs experienced more strokes compared with anticoagulant drugs without any reduction in bleeding risk. To fully elucidate the comparative benefits and harms of antithrombotic agents across the various subpopulations, rigorously conducted comparative studies or network meta-regression analyses of patient-level data are required.
Comentario del Dr. Iñaki Lekuona
El objetivo de este metaanálisis fue evaluar la eficacia y seguridad de los tratamientos antitrombóticos en pacientes con fibirlación auricular no valvular:
- Apixabán 5 mg/12 horas
- Dabigatrán 150 mg/12 horas y 110 mg/12 horas
- Edoxabán 60 mg/día y 30 mg/día
- Rivaroxabán 20 mg/día
- Antagonistas de la vitamina K (AVK) con una dosis ajustada estándar (objetivo INR 2,0 a 3,0)
- Ácido acetilsalicílico (AAS): dosis <100 mg/día y entre 100-300 mg/día
- AAS y clopidogrel: AAS <100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día
De los 82 396 pacientes incluidos, 78 296 (96%) estaban incluidos en 5 grandes ensayos clínicos: ENGAGE AF-TIMI 48 (21 105 pacientes), ARISTOTLE (18 201 pacientes), RE-LY (18 113 pacienetes), ROCKET-AF (14 264 pacientes) y ACTIVE-W (6706 pacientes).
La mayoría de los ensayos incluyeron el accidente cerebrovascular (ACV) y el embolismo sistémico (ES) como variables principales de eficacia, y los eventos hemorrágicos mayores como variable principal de seguridad. El seguimiento varió de 12 semanas a 3,5 años y todos los ensayos publicaron los resultados entre 1989 y 2013.
Resultados de eficacia (ACV o ES):
- Dabigatrán (150 mg/12 horas) y apixabán (5 mg/12 horas) se asociaron a una reducción significativa del ACV o ES, en comparación con los AVK con INR 2-3. El uso de estos dos fármacos se asoció a reducciones de riesgo absoluto de 4 a 6 eventos por 1000 pacientes tratados cada año.
- En contraste, AAS a dosis baja y la combinación de clopidogrel con una dosis baja de AAS se asoció con un mayor riesgo de ACV o ES en comparación con dosis ajustada de AVK para INR 2-3. El número de ACV o ES en el grupo de AAS a baja dosis o AAS y clopidogrel fue 14 a 15 mayor por 1000 pacientes tratados cada año.
- No se detectaron diferencias entre AVK ajustados a INR 2-3 con: dabigatrán 110 mg/12 horas, edoxabán 30 mg o 60 mg/día, rivaroxabán 20 mg/día o AAS a dosis >100 mg y <300 mg/día.
Resultados de seguridad (hemorragias mayores):
- El edoxabán 30 o 60 mg/día, apixabán y dabigatrán 110 mg/12 horas se asociaron a reducciones en el riesgo de hemorragia mayor en comparación con los fármacos AVK a dosis ajustada de INR 2-3.
- No se observaron diferencias significativas entre AVK en dosis ajustada estándar para INR 2-3 y cada uno de los restantes regímenes antitrombóticos: dabigatrán 150 mg/12 horas, rivaroxabán 20 mg/día, clopidogrel más dosis bajas de AAS o todas las dosis de AAS.
En conclusión, los NACO frente a la dosis estándar ajustada (INR 2-3) con AVK, se asociaron a reducciones modestas en el riesgo absoluto de ACV y hemorragia mayor.
