Kofoed KF, Kelbæk H, Hansen PR, et al. Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2018 Dec 11;138(24):2741-2750
BACKGROUND:
The optimal timing of invasive coronary angiography (ICA) and revascularization in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome is not well defined. We tested the hypothesis that a strategy of very early ICA and possible revascularization within 12 hours of diagnosis is superior to an invasive strategy performed within 48 to 72 hours in terms of clinical outcomes.
METHODS:
Patients admitted with clinical suspicion of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in the Capital Region of Copenhagen, Denmark, were screened for inclusion in the VERDICT trial (Very Early Versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography) ( ClinicalTrials.gov NCT02061891). Patients with ECG changes indicating new ischemia or elevated troponin, in whom ICA was clinically indicated and deemed logistically feasible within 12 hours, were randomized 1:1 to ICA within 12 hours or standard invasive care within 48 to 72 hours. The primary end point was a combination of all-cause death, nonfatal recurrent myocardial infarction, hospital admission for refractory myocardial ischemia, or hospital admission for heart failure.
RESULTS:
A total of 2147 patients were randomized; 1075 patients allocated to very early invasive evaluation had ICA performed at a median of 4.7 hours after randomization, whereas 1072 patients assigned to standard invasive care had ICA performed 61.6 hours after randomization. Among patients with significant coronary artery disease identified by ICA, coronary revascularization was performed in 88.4% (very early ICA) and 83.1% (standard invasive care). Within a median follow-up time of 4.3 (interquartile range, 4.1-4.4) years, the primary end point occurred in 296 (27.5%) of participants in the very early ICA group and 316 (29.5%) in the standard care group (hazard ratio, 0.92; 95% CI, 0.78-1.08). Among patients with a GRACE risk score (Global Registry of Acute Coronary Events) >140, a very early invasive treatment strategy improved the primary outcome compared with the standard invasive treatment (hazard ratio, 0.81; 95% CI, 0.67-1.01; P value for interaction=0.023).
CONCLUSIONS:
A strategy of very early invasive coronary evaluation does not improve overall long-term clinical outcome compared with an invasive strategy conducted within 2 to 3 days in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. However, in patients with the highest risk, very early invasive therapy improves long-term outcomes.
Comentario
En este estudio se compara la realización de coronariografía precoz en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST respecto a la estrategia habitual. La hipótesis inicial es pensar si la estrategia invasiva más precoz (en las primeras 12 horas tras un síndrome coronario agudo sin elevación de ST) tendría un efecto positivo en el pronóstico de los pacientes. La estrategia habitual consiste en realizar un cateterismo entre 48 y 72 horas. Esta idea ya se planteó en 2009 con el ensayo TIMACS de 2009 , en el que no se observaron diferencias significativas entre ambas estrategias.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, abierto y controlado con la terapia habitual que sigue un diseño pragmático. Se aleatorizaron 2147 pacientes con SCASEST: en 1075 pacientes se realizó terapia invasiva precoz, a las 4,7 horas tras la aleatorización y en 1072 se siguió la estrategia habitual que se llevó a cabo en las primeras 61,6 horas. No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en las características basales entre ambos grupos ni en los resultados de la coronariografía.
El seguimiento medio fue de 4,3 años (RI 4,1-4,4 años). Se analizaron en ambos grupos los eventos cardíacos mayores (MACE) definidos como muerte por cualquier causa, infarto no fatal, ingreso por angina inestable e ingreso por insuficiencia cardíaca congestiva. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario descrito entre el grupo de estrategia invasiva precoz y el grupo de estrategia habitual (27,5% vs 29,5%; OR 0,92; IC95% 0,78-1,08; p=0,29).
En el análisis por subgrupos se observó que en los pacientes con un riesgo trombótico mayor (GRACE>140), la estrategia invasiva precoz presentó una menor proporción de MACE en el seguimiento (OR 0,81; IC95% 0,67-1,01; p=0,023).
De este estudio se extrae que, a pesar de que la estrategia invasiva precoz es segura y no conlleva mayores tasas de complicaciones, no parece se asocia a una mejoría del pronóstico en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST. Debería plantearse en el subgrupo de pacientes de alto riesgo.
