Desmettre T, Dehours E, Samama CM, Jhundoo S, Pujeau F, Guillaudin C, et al.
Critical Care. 2012;16(5):R185
Introduction:
Prothrombin Complex Concentrate (PCC) is a key treatment in the management of bleeding related to Vitamin K antagonists (VKA). This study aimed to evaluate prospectively PCC use in patients with VKA-related bleeding in view of the French guidelines published in 2008.
Methods:
All consecutive patients with VKA-related bleeding treated with a 4-factor PCC (Octaplex®) were selected in 33 French hospitals. Collected data included demographics, site and severity of bleeding, modalities of PCC administration, International Normalized Ratio (INR) values before and after PCC administration, outcomes and survival rate 15 days after infusion.
Results:
Of 825 patients who received PCC between August 2008 and December 2010, 646 had severe bleeding. The main haemorrhage sites were intracranial (43.7%) and abdominal (24.3%). Mean INR before PCC was 4.4 ± 1.9; INR was unavailable in 12.5% of patients. The proportions of patients who received a PCC dose according to guidelines were 15.8% in patients with initial INR 2-2.5, 41.5% in patients with INR 2.5-3, 40.8% in patients with INR 3-3.5, 26.9% in patients with INR > 3.5, and 63.5% of patients with unknown INR. Vitamin K was administered in 84.7% of patients. The infused dose of PCC did not vary with initial INR; the mean dose was 25.3 ± 9.8 IU/Kg. Rates of controlled bleeding and target INR achievement were similar, regardless of whether or not patients were receiving PCC doses as per the guidelines. No differences in INR after PCC treatment were observed, regardless of whether or not vitamin K was administered. INR was first monitored after a mean time frame of 4.5 ± 5.6 hours post PCC. The overall survival rate at 15 days after PCC infusion was 75.4% (65.1% in patients with intracranial haemorrhage). A better prognosis was observed in patients reaching the target INR.
Conclusions:
Severe bleeding related to VKA needs to be better managed, particularly regarding the PCC infused dose, INR monitoring and administration of vitamin K. A dose of 25 IU/kg PCC appears to be efficacious in achieving a target INR of 1.5. Further studies are required to assess whether adjusting PCC dose and/or better management of INR would improve outcomes.
Comentarios de los Dres. Pedro Ruiz Artacho y Sonia Jiménez
Se trata de un estudio multicéntrico, observacional y prospectivo, realizado en 33 hospitales franceses, con el objetivo principal de evaluar el manejo habitual de los pacientes con un sangrado grave asociado a antivitamina K (AVK) y tratados con concentrados de complejo de protrombina (CCP).
Los datos se recogieron de forma anónima a través de las peticiones de CCP realizadas a la farmacia central de cada centro participante. Las peticiones surgieron de los servicios de urgencias e intensivos. Las variables analizadas incluyeron: datos demográficos, indicación de AVK, lugar y gravedad del sangrado, detalles concernientes a la administración de CCP y variables a los 15 días de administración del CCP.
Se consideraron elegibles 825 pacientes, de los que 139 se excluyeron porque el motivo de la administración de CCP fue la necesidad de intervención quirúrgica o exploración intervencionistas urgentes. De tal forma que resultaron 686 pacientes evaluables. La edad media fue de 78 años y el 53% fueron varones. La principal indicación del tratamiento con AVK fue la fibrilación auricular (FA) no valvular (65,5%), seguida de la enfermedad tromboembólica venosa (19%); un 7% de los pacientes eran portadores de válvulas cardiacas mecánicas.
Las principales localizaciones del sangrado fueron la intracraneal (44%) y la gastrointestinal (24%).
El valor medio de INR previo a la infusión de CCP fue de 4,4 y con una mediana de 3,8. No se hallaron diferencias entre el valor del INR y la dosis de CCP administrada. En un 15% de los pacientes no se administró conjuntamente con vitamina K. El objetivo de INR <1,5 se alcanzó en el 78,5% de los pacientes. El sangrado se controló completamente en el 79% de los pacientes. En relación a la dosis de CCP administrada, el sangrado se controló en el 85% de los pacientes que recibieron menor dosis de la esperada, en el 78% de los que recibieron la dosis adecuada y en el 70% de los que recibieron dosis superior a la esperada (por INR y peso).
La supervivencia global estimada fue del 75%. Se halló una mayor supervivencia en los grupos de pacientes en los que se alcanzó el objetivo de INR y en los que se consiguió el control del sangrado (p< 0,0001 para ambos). Estas variables fueron, además, predictores independientes de supervivencia. La administración concomitante de vitamina K se asoció al control del sangrado (p=0,04), pero no a una mayor supervivencia.
Tras la administración de CCP se registraron complicaciones tromboembólicas en 4 pacientes: 3 episodios de trombosis venosa profunda y 1 episodio de ictus.
Este trabajo constituye el estudio prospectivo realizado en la “vida real” que ha incluido un mayor número de pacientes con sangrado asociado a AVK que han recibido CCP. La gran proporción de pacientes con hemorragia intracraneal puede explicarse por la edad media (que traduce tanto la edad de la población con FA no valvular como la de pacientes con riesgo de hemorragia a este nivel), la alta intensidad de anticoagulación y el uso concomitante de antiagregantes (22%).
Un hallazgo significativo de este estudio es que no se siguen las recomendaciones de las guías francesas en relación a la dosis de CCP según el INR inicial, en concordancia a una segunda determinación de INR media hora tras la infusión (que podría recomendar la administración de otra dosis de CCP) y en relación a la administración concomitante de vitamina K (que se ha demostrado se asocia al control del sangrado, aunque no a la supervivencia).
A pesar de que no se siguen las recomendaciones en cuanto a la dosis de CCP (25 UI/Kg), en la mayoría de los pacientes se alcanzó el objetivo de INR.
El control del sangrado y alcanzar el objetivo de INR fueron los únicos predictores de supervivencia.
