Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ.
Chest. 2010;137(2):263-272.
Background:
Contemporary clinical risk stratification schemata for predicting stroke and thromboembolism (TE) in patients with atrial fibrillation (AF) are largely derived from risk factors identified from trial cohorts. Thus, many potential risk factors have not been included.
Methods:
We refined the 2006 Birmingham/National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) stroke risk stratification schema into a risk factor-based approach by reclassifying and/or incorporating additional new risk factors where relevant. This schema was then compared with existing stroke risk stratification schema in a real-world cohort of patients with AF (n = 1,084) from the Euro Heart Survey for AF.
Results:
Risk categorization differed widely between the different schemes compared. Patients classified as high risk ranged from 10.2% with the Framingham schema to 75.7% with the Birmingham 2009 schema. The classic CHADS(2) (Congestive heart failure, Hypertension, Age > 75, Diabetes, prior Stroke/transient ischemic attack) schema categorized the largest proportion (61.9%) into the intermediate-risk strata, whereas the Birmingham 2009 schema classified 15.1% into this category. The Birmingham 2009 schema classified only 9.2% as low risk, whereas the Framingham scheme categorized 48.3% as low risk. Calculated C-statistics suggested modest predictive value of all schema for TE. The Birmingham 2009 schema fared marginally better (C-statistic, 0.606) than CHADS(2). However, those classified as low risk by the Birmingham 2009 and NICE schema were truly low risk with no TE events recorded, whereas TE events occurred in 1.4% of low-risk CHADS(2) subjects. When expressed as a scoring system, the Birmingham 2009 schema (CHA(2)DS(2)-VASc acronym) showed an increase in TE rate with increasing scores (P value for trend = .003).
Conclusions:
Our novel, simple stroke risk stratification schema, based on a risk factor approach, provides some improvement in predictive value for TE over the CHADS(2) schema, with low event rates in low-risk subjects and the classification of only a small proportion of subjects into the intermediate-risk category. This schema could improve our approach to stroke risk stratification in patients with AF.
Comentario del Dr. Gonzalo Barón-Esquivas
Nueve años después de la publicación del trabajo previamente reseñado, en Inglaterra se realizó un nuevo estudio que admitía que el uso de anticoagulantes reducía dos tercios el riesgo de ictus mientras que el uso de AAS (aspirina) solo lo hacía en un 22%. Además, demostraba como seguían existiendo diferencias en la cuantificación del riesgo de ictus de los pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular entre diferentes esquemas como el de AFI, SPAF, CHADS2, Framingham, ATRIA, Euro Heart Survey, BATFA o el de Birmingham/NICE 2006.
El objetivo de este trabajo fue mejorar el criterio usado en el esquema Birmingham/NICE (2006) reclasificándolo e incorporando nuevos factores de riesgo relevantes. Inicialmente, se le denominó Birmingham 2009, pero se usó un sistema de puntuación similar a los previos y se diseñó un acrónimo que se denominó CHA2DS2-VASc que cuantificaba el riesgo entre una puntuación de 0 a 9 y clasificaba el riesgo en bajo para el valor 0, intermedio =1 y alto riesgo ≥2 (Tabla 1).
Tabla 1
|
CHA2DS2-VASc |
|
| Congestive heart failure/LV disfunction |
1 |
| Hypertension |
1 |
| Age ≥ 75 y.o. |
1 |
| Diabetes Mellitus |
1 |
| Stroke/TIA/Tromboembolism |
2 |
| Vascular disease(prior MI/ peripheral artery disease/aortic plaque) |
1 |
| Age 65-74 |
1 |
| Female Sex |
1 |
| Total |
9 |
Una vez los autores diseñaron este nuevo esquema, lo utilizaron para predecir el riesgo de ictus y compararon su validez con los previos en una cohorte real. De los 5333 pacientes del European Heart Survey for AF procedentes de 35 países, se seleccionaron 1577 con FA no valvular que no usaron warfarina ni heparina como tratamiento, de los que finalmente se incluyeron 1084 pacientes y se siguieron durante 1 año.
El resultado de este trabajo fue que la comparación estadística de la precisión de la predicción del ictus fue moderada en todos los esquemas, desde 0,549 el de SPAF a 0,638 el de Framingham, siendo 0,606 la precisión del CHA2DS2-VASc, que fue el segundo en mejor resultado después del de Framingham. Los pacientes clasificados como de bajo riesgo por el esquema CHA2DS2-VASc fueron realmente de bajo riesgo, pues ninguno tuvo un evento isquémico en el seguimiento. Los pacientes clasificados como de riesgo intermedio (puntuación = 1) tuvieron solo 1 evento (0,6%). En los pacientes clasificados como riesgo elevado (puntuación ≥2), el rango de eventos aumentaba progresivamente hasta una puntuación de 15,2% en los que tenían una puntuación de 9. En la discusión del artículo los autores justifican la recomendación de usar AAS de 75 a 325 mg o ningún tratamiento en los de bajo riesgo. También se recomienda el uso de este tratamiento o el de anticoagulación en los pacientes de riesgo intermedio, pero se insiste en el mejor uso de la anticoagulación en ellos y se recomienda discutirlo con el paciente. En los pacientes con riesgo alto se recomienda la utilización de anticoagulación, pero se insiste mucho en la monitorización correcta de la anticoagulación con warfarina.
