Ruíz-Giménez N, Suárez C, González R, Nieto JA, Todolí JA, Samperiz AL, et al.; RIETE Investigators.
Thromb Haemost. 2008;100(1):26-31
A score that can accurately determine the risk of major bleeding during anticoagulant therapy may help to make decisions on anticoagulant use. RIETE is an ongoing registry of consecutive patients with acute venous thromboembolism (VTE). We composed a score to predict the risk for major bleeding within three months of anticoagulant therapy. Of 19,274 patients enrolled, 13,057 (67%) were randomly assigned to the derivation sample, 6,572 to the validation sample. In the derivation sample 314 (2.4%) patients bled (fatal bleeding, 105). On multivariate analysis, age >75 years, recent bleeding, cancer, creatinine levels >1.2 mg/dl, anemia, or pulmonary embolism at baseline were independently associated with an increased risk for major bleeding. A score was composed assigning 2 points to recent bleeding, 1.5 to abnormal creatinine levels or anemia, 1 point to the remaining variables. In the derivation sample 2,654 (20%) patients scored 0 points (low risk); 9,645 (74%) 1-4 points (intermediate); 758 (5.8%) >4 points (high risk). The incidences of major bleeding were: 0.3% (95% confidence interval [CI]: 0.1-0.6), 2.6% (95% CI: 2.3-2.9), and 7.3% (95% CI: 5.6-9.3), respectively. The likelihood ratio test was: 0.14 (95% CI: 0.07-0.27) for patients at low risk;2.96 (95% CI: 2.18-4.02) for those at high risk. In the validation sample the incidence of major bleeding was: 0.1%, 2.8%, and 6.2%, respectively. In conclusion, a risk score based on six variables documented at entry can identify VTE patients at low, intermediate, or high risk for major bleeding during the first three months of therapy.
Comentario la Dra. Carmen Suárez
La identificación de factores de riesgo de hemorragia mayor y la elaboración de una escala de predicción de riesgo de la misma en pacientes que comienzan terapia anticoagulante permitiría al clínico identificar los pacientes de mayor riesgo, en los que se debería sopesar con mayor cautela el riesgo-beneficio de la terapia anticoagulante y valorar posibles medidas preventivas adicionales, como una monitorización estrecha, reducción de dosis de ACO (anticoagulantes orales), o duración de la terapia.
Los autores elaboran un modelo de predicción de riesgo de sufrir hemorragia mayor en los 3 meses siguientes a iniciar la anticoagulación mediante la identificación de factores de riesgo independientes fácilmente obtenible antes de comenzar la anticoagulación.
De los 19 274 pacientes incluidos en RIETE (Registro informatizado de enfermedad tromboembólica venosa), 13 057 (67%) fueron asignados aleatoriamente a muestra de ajuste y 6572 a la muestra de validación. La validación se llevó a cabo mediante curva ROC.
Se clasificó a los pacientes en bajo riesgo de sangrado si la probabilidad de padecer una hemorragia mayor con el modelo era menor de 0,02, en medio riesgo si estaba entre 0,02-0,059 y en alto riesgo si era mayor de 0,06.
En el análisis multivariante se identificaron seis factores de riesgo de hemorragia mayor independientes presentes antes de comenzar la anticoagulación: edad >75 años, niveles de creatinina elevados (>1,2 mg/dl), sangrado reciente, presencia de anemia, antecedente de neoplasia y sintomatología de embolismo pulmonar previos al diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Con estas seis variables, que los autores ponderan con 2 puntos si sangrado reciente, 1,5 si creatinina alterada o anemia y 1 punto al resto de las variables, construyen su score de riesgo de sangrado, de tal forma que 0 puntos identifica al sujeto de bajo riesgo, entre 1-4 al de riesgo intermedio y >4 al de alto riesgo. En estas categorías la incidencia de sangrado fue del: 0,3% (IC 95%: 0,1-0,6), 2,6% (IC 95%: 2,3-2,9) y 7,3% (IC 95%: 5,6-9,3), respectivamente.
En resumen, el trabajo muestra que es posible identificar al grupo de pacientes con ETEV con alto riesgo de padecer una hemorragia mayor antes de iniciar la terapia anticoagulante con el conocimiento de cinco variables clínico-analíticas incluídas en un modelo de predicción de riesgo. Este modelo permite clasificar a los pacientes en grupos de riesgo de sangrado, proporciona una estimación aceptable y es clinicamente útil. Actualmente, es uno de los modelos contemplados en las últimas recomendaciones del la Guia de Tratamiento Antitrombótico, publicada en 20121.
Sin embargo, no hay que olvidad que la valoración del riesgo de sangrado asociado a la anticoagulación debe ser integral dentro del manejo de la terapia anticoagulante. Las escalas de predicción no deben ser el único criterio para decidir si se inicia o la duración de la terapia anticoagulante pero podrían ser utilizadas para la toma de decisiones en conjunto con otras valoraciones como el estado funcional o cognitivo del sujeto, la probabilidad del acuerdo con la terapia, riesgo de trombosis y la preferencia personal.
BIBLIOGRAFÍA
- Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM, American College of Chest Physicians. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. American College of Chest Physicians; 2012;141(2 Suppl):e24S – 43S
