Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, Buller HR, Lip GYH.
J Am Coll Cardiol. 2012:60(9):861–867
Objectives:
The objective of this study was to compare the predictive performance of bleeding risk-estimation tools in a cohort of patients with atrial fibrillation (AF) undergoing anticoagulation.
Background:
Three bleeding risk-prediction schemes have been derived for and validated in patients with AF: HEMORR(2)HAGES (Hepatic or Renal Disease, Ethanol Abuse, Malignancy, Older Age, Reduced Platelet Count or Function, Re-Bleeding, Hypertension, Anemia, Genetic Factors, Excessive Fall Risk and Stroke), ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation), and HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile International Normalized Ratio, Elderly, Drugs/Alcohol). Τhe relative predictive values of these bleeding scores have not previously been compared.
Methods:
We analyzed the dataset from the AMADEUS (Evaluating the Use of SR34006 Compared to Warfarin or Acenocoumarol in Patients With Atrial Fibrillation) trial, a multicenter, randomized, open-label noninferiority study that compared fixed-dose idraparinux with adjustable-dose oral vitamin K antagonist therapy in patients with AF. The principal safety outcome was any clinically relevant bleeding event, which was a composite of major bleeding plus clinically relevant nonmajor bleeding.
Results:
The HAS-BLED score performed best in predicting any clinically relevant bleeding, reflected both in net reclassification improvement (10.3% and 13% improvement compared with HEMORR(2)HAGES and ATRIA, respectively) and receiver-operating characteristic (ROC) analyses (c-indexes: 0.60 vs. 0.55 and 0.50 for HAS-BLED vs. HEMORR(2)AGES and ATRIA, respectively). Using decision-curve analysis, the HAS-BLED score demonstrated superior performance compared with ATRIA and HEMORR(2)HAGES at any threshold probability for clinically relevant bleeding. HAS-BLED was the only score that demonstrated a significant predictive performance for intracranial hemorrhage (c-index: 0.75; p = 0.03). An ATRIA score >3 was not significantly associated with the risk for any clinically relevant bleeding on Cox regression or on ROC analysis (c-index: 0.50; p = 0.87).
Conclusions:
All 3 tested bleeding risk-prediction scores demonstrated only modest performance in predicting any clinically relevant bleeding, although the HAS-BLED score performed better than the HEMORR(2)HAGES and ATRIA scores, as reflected by ROC analysis, reclassification analysis, and decision-curve analysis. Only HAS-BLED demonstrated a significant predictive performance for intracranial hemorrhage. Given its simplicity, the HAS-BLED score may be an attractive method for the estimation of oral anticoagulant-related bleeding risk for use in clinical practice, supporting recommendations in international guidelines.
Comentario del Dr. Gonzalo Barón-Esquivas
Dos años después de la aparición de la escala HAS-BLED, se publicó este trabajo en el que se reconocía que solo había 3 escalas de valoración de riesgo de sangrado validadas en pacientes con fibrilación auricular (FA):
– HEMORR2HAGES, acrónimo que incluye los siguientes factores de riesgo de sangrado: Hepatic or renal disease, Ethanol abuse, Malignancy, Older (age ≥75 years), Reduced platelet count or function, Rebleeding risk, Hypertension (no controlada), Anaemia, Genetic factors, Excessive fall risk y Stroke.
– ATRIA, que es el acrónimo de AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation.
– HAS-BLED que es una escala que incluye: Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (e.g. age >65, frailty, etc.y Drugs/alcohol concomitantly.
Este trabajo comparó en un análisis post hoc el valor para predecir el sangrado en pacientes tratados con anticoagulantes orales antivitamina K (AVK; warfarina o acenocumarol) incluidos en el estudio AMADEUS. Basaron su hipótesis en que HAS-BLED predeciría el riesgo, al menos, igual que los otros dos algoritmos.
Se incluyeron 2293 pacientes tratados con AVK con una edad media de 70,2 años y el 65% eran varones. De ellos, 251 (11%) pacientes sufrieron al menos 1 evento de sangrado relevante. Y 39 (1,7%) pacientes tuvieron al menos un episodio de sangrado mayor.
HEMORR2HAGES clasificó a los pacientes con una puntuación media de 1 (0,1) con un estadístico C de 0,55 y 0,60 para sangrado relevante y sangrado mayor respectivamente. En un análisis de regresión de Cox una puntuación >1 se asoció significativamente a un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, pero no a sangrado relevante ni sangrado mayor.
ATRIA clasificó a los pacientes en una puntuación media de 1 (1, 3). El estadístico C para predecir el riesgo de sangrado relevante o mayor fue de 0,50 y 0,61. En análisis de regresión de Cox una puntuación ATRIA > 3 no se asoció significativamente con la aparición de sangrado relevante. Una puntuación ATRIA > 3 se asoció significativamente con la aparición de sangrado mayor y con mortalidad de cualquier causa.
HAS-BLED clasificó a los pacientes con una puntuación media de 2 (1, 2). El estadístico C papa predecir el riesgo de sangrado relevante o sangrado mayor fue de 0,60 y 0,65. En el análisis de Cox, HAS-BLED >2 se asoció a un 85% mayor riesgo de sangrado relevante y a 2,4 veces mayor riesgo de sangrado mayor. HAS-BLED >2 se asoció a 2,9 veces mayor riesgo de mortalidad.
HAS-BLED realiza mejor la predicción de cualquier sangrado clínicamente relevante, lo que se refleja tanto en la reclasificación neta (mejora del 10,3% y del 13% en comparación con HEMORR2HAGES y ATRIA, respectivamente) la mejora y el análisis ROC (C-índices: 0,60 vs 0,55 y 0,50 para la HAS-BLED vs. HEMORR2HAGES y ATRIA, respectivamente). Utilizando el análisis del área bajo la curva, HAS-BLED demostró rendimiento superior en comparación con ATRIA y HEMORR2HAGES en cualquier umbral de probabilidad para sangrado clínicamente relevante. HAS-BLED era el único que demostró un rendimiento predictivo significativo para hemorragia intracraneal (c-index: 0,75; p=0,03). Una puntuación ATRIA >3 no se asoció significativamente con el riesgo de sangrado clínicamente relevante en el análisis de regresión de Cox o en el análisis ROC (c-index: 0,50; p=0,87).
