Impact of statins on serial coronary calcification during atheroma progression and regression
Puri R, Nicholls SJ, Shao M, Kataoka Y, Uno K, Kapadia SR, et al.
J Am Coll Cardiol. 2015 ;65(13):1273-82.
Background Statins can regress coronary atheroma and lower clinical events. Although pre-clinical studies suggest procalcific effects of statins in vitro, it remains unclear if statins can modulate coronary atheroma calcification in vivo.
Objectives This study compared changes in coronary atheroma volume and calcium indices (CaI) in patients receiving high-intensity statin therapy (HIST), low-intensity statin therapy (LIST), and no-statin therapy.
Methods In a post-hoc patient-level analysis of 8 prospective randomized trials using serial coronary intravascular ultrasound, serial changes in coronary percent atheroma volume (PAV) and CaI were measured across matched coronary segments in patients with coronary artery disease.
Results Following propensity-weighted adjustment for differences in baseline and changes in clinical, laboratory, and ultrasonic characteristics, HIST (n = 1,545) associated with PAV regression from baseline (−0.6 ± 0.1%; p < 0.001), whereas both LIST (n = 1,726) and no-statin therapy (n = 224) associated with PAV progression (+0.8 ± 0.1% and +1.0 ± 0.1%; p < 0.001, respectively; p < 0.001 for both HIST vs. LIST and HIST vs. no-statin; p = 0.35 for LIST vs. no-statin). Significant increases in CaI from baseline were noted across all groups (median [interquartile range] HIST, +0.044 [0.0–0.12]; LIST, +0.038 [0.0–0.11]; no-statin, +0.020 [0.0–0.10]; p < 0.001 for all), which could relate to statin intensity (p = 0.03 for LIST vs. no-statin; p = 0.007 for HIST vs. no-statin; p = 0.18 for HIST vs. LIST). No correlations were found between changes in CaI and on-treatment levels of atherogenic and antiatherogenic lipoproteins, and C-reactive protein, in either of the HIST groups or the no-statin group.
Conclusions Independent of their plaque-regressive effects, statins promote coronary atheroma calcification. These findings provide insight as to how statins may stabilize plaque beyond their effects on plaque regression.
Comentario del Dr. Antonio García Quintana
El estudio es un análisis post hoc de los ocho estudios que evaluaron el efecto de los tratamientos con estatinas sobre la carga de ateroma analizada mediante ultrasonido intravascular (IVUS). Los estudios icluyen entre otros el INVERSION, SATURN, ILLUSTRATE o ASTEROID, que incluyeron a 1545 individuos que recibieron tratamiento de alta intensidad con estatinas, 1726 pacientes que recibieron tratamiento de baja intensidad con estatinas y 224 que no recibieron ninguna estatina.
Los individuos tratados con una estatina de alta intensidad, atorvastatina 80 mg o 40 mg de rosuvastatina, tuvieron una reducción porcentual del volumen de ateroma medido por IVUS. En estos pacientes, el porcentaje de volumen de ateroma se redujo un 0,6% con respecto al valor basal, mientras que el porcentaje de volumen de ateroma aumentó un 0,8% y 1,0%, respectivamente, entre los que recibieron una estatina de baja intensidad y los que no recibieron estatina.
En cuanto al cambio en el índice de calcificación derivado del IVUS, medida de la calcificación coronaria, los tres brazos de estudio mostraron un aumento en la calcificación coronaria con respecto al estudio basal. En un modelo ajustado por el cambio en el porcentaje de volumen de ateroma, el aumento de calcio coronario fue mayor con la estatina de baja intensidad frente al brazo de no-estatina (p=0,03) y la estatina de alta intensidad frente al brazo de no-estatina (p=0,007). No hubo diferencias significativas en la calcificación coronaria entre los pacientes tratados con estatinas de alta y de baja intensidad, aunque hubo una tendencia a más calcificación en el brazo de alta intensidad.
Los investigadores no observaron ninguna correlación entre el cambio en el índice de calcio y los niveles de colesterol LDL o proteína C-reactiva (PCR) con el tratamiento. La relación paradójica entre la regresión del ateroma y el aumento de calcio coronario también sugiere que la relación entre las estatinas y la calcificación coronaria es poco conocida.
Conclusiones:
- Los pacientes tratados agresivamente con estatinas de alta intensidad han desarrollado más calcificación. Así, si vamos a utilizar la calcificación coronaria como una medida de la carga de morbilidad, tendríamos que saber si el paciente ha recibido una gran cantidad de estatinas o no. Asimismo, solemos usar el score de calcio coronario para estratificar el riesgo, pero según estos datos deberíamos tener en cuenta también si el paciente ha recibido o no estatinas a altas dosis.
- Estos resultados, un tanto controvertidos, pueden encontrar fundamento en trabajos recientes que encontraron disociación entre la calcificación arterial coronaria (CAC) y eventos cardiovasculares bajo ciertas circunstancias. El estudio MESA encontró que la placa más densa en el contexto de la calcificación coronaria más extensa se asoció con un riesgo menor de eventos cardiovasculares. Si la progresión de la calcificación coronaria se asocia con un mayor riesgo de eventos a lo largo del tiempo, su disociación con respecto a los cambios de volumen de la placa y los eventos posteriores plantean preguntas importantes. La calcificación coronaria puede no ser una unidad monolítica, como comúnmente se concibe, y los patrones de calcificación coronaria (por ejemplo, la calcificación irregular contra la calcificación coalescente) o su densidad pueden tener diferentes significados, más allá que un valor aislado (como el score de Agatston).
- En el editorial que acompaña a la publicación de este artículo se recalca que solo debemos considerar los resultados como generadores de hipótesis. No pueden inferir causalidad y se desconoce los factores clínicos basales, que así mismo podrían promover la calcificación. El índice de calcificación por IVUS tiene varias limitaciones, incluyendo el hecho de que fueron excluidas las placas severamente calcificadas. El índice es muy probable que pueda compararse con otros métodos como el TAC.
- Estos hallazgos plantean nuevas preguntas de investigación, sobre si la calcificación de las arterias coronarias puede ser un signo protector o de bloqueo de la progresión de las placas de baja densidad y alto riesgo.
Bibliografía:
- Puri R, Nicholls SJ, Shao M, Kataoka Y, Uno K, Kapadia SR, et al. Impact of statins on serial coronary calcification during atheroma progression and regression. J Am Coll Cardiol. 2015; 65:1273–82.
- Shaw LJ, Narula J, Chandrashekhar Y. The never-ending story on coronary calcium. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1273-82.
