Loffredo L, Perri L, Violi F
Digestive and Liver Disease. 2015;47(5):429-431
Background
New oral anticoagulants represent an alternative to standard therapy with vitamin K antagonists but data regarding gastrointestinal bleeding are still unclear.
Aims
To investigate if new oral anticoagulants are associated with an enhanced risk of gastrointestinal bleeding vs warfarin in patients with atrial fibrillation.
Methods
Meta-analysis of phase three randomized controlled trials to compare the incidence of gastrointestinal bleeding in atrial fibrillation patients treated with new oral anticoagulants (apixaban, dabigatran, edoxaban and rivaroxaban) vs warfarin.
Results
Four studies including 71,302 patients were selected. Compared with warfarin, new oral anticoagulants significantly increased gastrointestinal bleeding (RR: 1.23; 95% CI 1.03-1.46; p=0.01). Rivaroxaban (RR: 1.46; 95% CI 1.2-1.8; p<0.001) and high dosages of edoxaban (RR: 1.22; 95% CI 1.01-1.47; p=0.038) and dabigatran (RR: 1.50; 95% CI 1.20-1.88; p<0.001) significantly increased gastrointestinal bleeding while a null effect was detected with apixaban.
Conclusions
This meta-analysis suggests that rivaroxaban and high dosages of dabigatran and edoxaban should be avoided in patients at high risk of gastrointestinal bleeding.
Comentario del Dr. Iñaki Lekuona
El objetivo de este metaanálisis fue investigar si los nuevos anticoagulantes orales (NACO) se asocian con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal (GI) frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular.
Se evaluó la incidencia de hemorragia GI en pacientes con FA tratados con NACO (apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) o warfarina en los cuatro ensayos clínicos de fase III aleatorizados publicados hasta la fecha.
En total se incluyeron 71 302 pacientes. En comparación con la warfarina, los NACO aumentaron significativamente la incidencia de hemorragia GI [RR 1,23; IC 95% (1,03-1,46); p=0,01]:
- Dabigatrán 150 mg [RR 1,50; IC 95% (1,20-1,88); p<0,001]
- Rivaroxabán [RR 1,46; IC 95% (1,2-1,8); p<0,001]
- Edoxaban 60 mg [RR 1,22; IC 95% (1,01-1,47); p=0,038]
- Con apixabán se detectó un efecto nulo
Si bien los resultados de este metaanálisis son consistentes con un aumento de la incidencia de hemorragia GI en relación con los NACO, este efecto se produce tanto con el inhibidor directo de la trombina como con los anti factor Xa, excepto con el apixabán que tiene un efecto nulo. Además se relaciona con las dosis altas de los NACO.
Una posible interpretación de estos resultados podría depender de la biodisponibilidad de estos fármacos y su persistencia en el tracto GI. La biodisponibilidad de la warfarina es del 97%, mientras que los NACO tienen una biodisponibilidad menor (dabigatrán 7%, rivaroxabán 66%, apixabán 50% y edoxabán 68%), pero mayor persistencia potencial en la luz GI, con el consiguiente aumento del riesgo de sangrado, especialmente con la dosis más altas.
Del análisis de este trabajo, se podría sugerir que en pacientes con alto riesgo de hemorragia GI, debería evitarse la administración de rivaroxabán y de dosis altas de dabigatrán y edoxabán, tales como aquellos con un historial de sangrado GI o tratamiento concomitante con aspirina.
En conclusión, este metaanálisis muestra que los NACO se asocian a un mayor riesgo de sangrado GI con independencia del mecanismo de acción de los mismos. Este efecto secundario se detecta esencialmente con rivaroxabán, así como con las dosis altas de dabigatrán y edoxabán.
Figura 1. Forest plots de los resultados del sangrado gastrointestinal.
NACO: los nuevos anticoagulantes orales; AVK: antagonista de la vitamina K.
