Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al.
N Engl J Med. 2013;368(15):1379-1387
Background
It is not known whether prehospital fibrinolysis, coupled with timely coronary angiography, provides a clinical outcome similar to that with primary percutaneous coronary intervention (PCI) early after acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).
Methods:
Among 1892 patients with STEMI who presented within 3 hours after symptom onset and who were unable to undergo primary PCI within 1 hour, patients were randomly assigned to undergo either primary PCI or fibrinolytic therapy with bolus tenecteplase (amended to half dose in patients ≥75 years of age), clopidogrel, and enoxaparin before transport to a PCI-capable hospital. Emergency coronary angiography was performed if fibrinolysis failed; otherwise, angiography was performed 6 to 24 hours after randomization. The primary end point was a composite of death, shock, congestive heart failure, or reinfarction up to 30 days.
Results:
The primary end point occurred in 116 of 939 patients (12.4%) in the fibrinolysis group and in 135 of 943 patients (14.3%) in the primary PCI group (relative risk in the fibrinolysis group, 0.86; 95% confidence interval, 0.68 to 1.09; P=0.21). Emergency angiography was required in 36.3% of patients in the fibrinolysis group, whereas the remainder of patients underwent angiography at a median of 17 hours after randomization. More intracranial hemorrhages occurred in the fibrinolysis group than in the primary PCI group (1.0% vs. 0.2%, P=0.04; after protocol amendment, 0.5% vs. 0.3%, P=0.45). The rates of nonintracranial bleeding were similar in the two groups.
Conclusions:
Prehospital fibrinolysis with timely coronary angiography resulted in effective reperfusion in patients with early STEMI who could not undergo primary PCI within 1 hour after the first medical contact. However, fibrinolysis was associated with a slightly increased risk of intracranial bleeding. (Funded by Boehringer Ingelheim; ClinicalTrials.gov number, NCT00623623.).
Comentario del Dr. Manuel Jiménez Mena
“El tiempo es músculo”. Este dogma ha marcado la estrategia terapéutica a seguir desde hace décadas en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMEST). El intervencionismo coronario percutáneo primario (ICPP) es la estrategia de reperfusión preferida sobre la fibrinólisis en el IAMEST cuando es posible realizarlo de forma “temprana”. Esta es la recomendación establecida en las guías de práctica clínica a ambos lados del Atlántico, pero la dificultad radica en definir de forma precisa el término temprano. Varios estudios establecen en 2 horas el momento a partir del cual el ICPP es superior a la fibrinólisis. La ventaja de la terapia fibrinolítica es que su aplicación puede ser más temprana, realizarse en ámbito prehospitalario y conseguir la reperfusión en un corto espacio de tiempo; esta estrategia puede ser complementada por un intervencionismo en las horas posteriores en lo que se ha denominado como angioplastia facilitada.
El estudio STREAM comparó de forma aleatorizada el ICPP frente a la angioplastia facilitada (fibrinólisis inicial seguida de angioplastia entre 6 y 24 horas o inmediatamente si a los 90 minutos de administración se consideraba la fibrinólisis como fallida). La población elegida fueron pacientes con IAMEST con un tiempo de evolución inferior a 3 horas y a los cuales no se podía realizar ICPP dentro de los primeros 60 minutos desde el primer contacto médico por motivos logísticos.
Entre las principales conclusiones del estudio se establece que no hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario compuesto (muerte, shock, insuficiencia cardiaca o reinfarto precoz). Sin embargo, si se detectó un incremento significativo en los sangrados intracraneales con la fibrinólisis. El subgrupo de pacientes más afectados por sangrado intracraneal afectó de forma predominante a los pacientes mayores de 75 años.
La idea de poder optar por una angioplastia facilitada es conceptualmente atractiva y podría suponer un importante alivio a nivel logístico al sistema sanitario. Los autores concluyen que la fibrinólisis inicial y posterior traslado a un centro con angioplastia para su realización en las horas posteriores puede ser una alternativa razonable a la ICP primaria si no se puede conseguir una reperfusión en menos de 60 minutos. No obstante, la falta de superioridad del grupo de fibrinólisis en el objetivo combinado de eficacia junto con el incremento de hemorragias intracraneales limita su aplicabilidad general e impide su consideración como alternativa en subgrupos con riesgo hemorrágico elevado, principalmente ancianos.
Existe un largo y encendido debate referente a la pérdida de parte del beneficio del ICPP derivado de los retrasos en poder lograr la reperfusión, frente a la rapidez comparativa de la fibrinólisis. A pesar de esto, el estudio STREAM nos muestra como la mejor terapia de reperfusión para el IAMEST continua siendo el ICP primario tan temprano como sea posible.
