Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al.
N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411
Background:
The role of fibrinolytic therapy in patients with intermediate-risk pulmonary embolism is controversial.
Methods:
In a randomized, double-blind trial, we compared tenecteplase plus heparin with placebo plus heparin in normotensive patients with intermediate-risk pulmonary embolism. Eligible patients had right ventricular dysfunction on echocardiography or computed tomography, as well as myocardial injury as indicated by a positive test for cardiac troponin I or troponin T. The primary outcome was death or hemodynamic decompensation (or collapse) within 7 days after randomization. The main safety outcomes were major extracranial bleeding and ischemic or hemorrhagic stroke within 7 days after randomization.
Results:
Of 1006 patients who underwent randomization, 1005 were included in the intention-to-treat analysis. Death or hemodynamic decompensation occurred in 13 of 506 patients (2.6%) in the tenecteplase group as compared with 28 of 499 (5.6%) in the placebo group (odds ratio, 0.44; 95% confidence interval, 0.23 to 0.87; P=0.02). Between randomization and day 7, a total of 6 patients (1.2%) in the tenecteplase group and 9 (1.8%) in the placebo group died (P=0.42). Extracranial bleeding occurred in 32 patients (6.3%) in the tenecteplase group and 6 patients (1.2%) in the placebo group (P<0.001). Stroke occurred in 12 patients (2.4%) in the tenecteplase group and was hemorrhagic in 10 patients; 1 patient (0.2%) in the placebo group had a stroke, which was hemorrhagic (P=0.003). By day 30, a total of 12 patients (2.4%) in the tenecteplase group and 16 patients (3.2%) in the placebo group had died (P=0.42).
Conclusions:
In patients with intermediate-risk pulmonary embolism, fibrinolytic therapy prevented hemodynamic decompensation but increased the risk of major hemorrhage and stroke. (Funded by the Programme Hospitalier de Recherche Clinique in France and others; PEITHO EudraCT number, 2006-005328-18; ClinicalTrials.gov number, NCT00639743.).
RESUMEN
El papel de los fibrinolíticos en pacientes con tromboembolia pulmonar (TEP) de riesgo intermedio (hemodinámicamente estables, pero con disfunción del ventrículo derecho) no estaba aclarado. En este ensayo pretendieron identificar qué pacientes se podrían beneficiar de un tratamiento distinto (fibrinolíticos) al de los TEP de riesgo bajo.
Es un estudio aleatorizado, doble ciego, que ha comparado tenecteplase (fibrinolítico administrado en bolus en segundos) seguido de heparina con placebo seguido de heparina en pacientes normotensos de riesgo intermedio, identificados por disfunción del ventrículo derecho en el ecocardiograma o en la angioTC o mediante la elevación de troponinas I o T. La variable primaria fue muerte o descompensación hemodinámica en los primeros 7 días. La variable principal de seguridad fue la hemorragia grave extracraneal o intracraneal durante los primeros 7 días.
De 1006 pacientes aleatorizados, 1005 fueron incluidos en el análisis por intención de tratar. La muerte o la descompensación hemodinámica ocurrió en 13 de 506 pacientes (2,6%) en el grupo tratado con tenecteplase en comparación con 28 de 499 (5,6%) en el grupo placebo (OR 0,44; IC 95% (0,23-0,87); p=0,02). Entre la aleatorización y el día 7, un total de 6 pacientes (1,2%) en el grupo tecneteplase y 9 (1,8%) en el grupo placebo murieron (p=0,42). La hemorragia extracraneal ocurrió en 32 pacientes (6,3%) en el grupo tecneplase y en 6 (1,2%) en el grupo placebo (p<0,001). La hemorragia intracraneal ocurrió en 12 pacientes (2,4%) en el grupo tenecteplase y 1 (0,2%) en el grupo placebo (p=0,003). A día 30 de tratamiento, 12 pacientes (2,4%) en el grupo tenecteplase y 16 (3,2%) en el grupo placebo fallecieron (p=0,42).
Comentario del Dr. Fernando Uresandi
La expectativa en conocer los resultados era grande porque llamaba la atención que el tromboembolia pulmonar (TEP) recibiera el mismo tratamiento, tanto si provocara disfunción de las cavidades derechas cardiacas como si no. Los fibrinolíticos estaban reservados para pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Los resultados del ensayo sugieren que la indicación de los fibrinolíticos no ha cambiado. No están indicados en pacientes de riesgo intermedio (normotensos con disfunción del ventrículo derecho).
En un subanálisis por edad, tomando como punto de corte ≤75 años, la variable primaria de eficacia (muerte o descompensación hemodinámica en los 7 primeros días) tuvo una OR de 0,33 (0,13-0,85) para el grupo de tenecteplase, y la variable de seguridad tuvo un OR de 2,80 (1,00-7,86). Estos resultados sugieren que algunos pacientes ≤75 años se podrían beneficiar.
Nuestra experiencia en UCI con fibrinolisis en TEP masivo, que cursa con dilatación de cavidades derechas, y signos de HT pulmonar (Signos Mac-connnel + movimiento paradójico de SIV…), aunque inicialmente la TA se mantenga tras optimizar la precarga, si se objetiva hipoxemia y/o aumento trabajo respiratorio, independientemente del soporte respiratorio administrado, se debería considerar la administración de fibrinolisis. la evolución clínica y en controles ETT post-fibrinolisis resulta favorable en la mayoría de nuestros pacientes, con acortamiento e su estancia en UCI y la hospitalaria