Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O’Donnell MJ, et al.
Lancet Neurol. 2014;13(4):429-438
Cryptogenic (of unknown cause) ischaemic strokes are now thought to comprise about 25% of all ischaemic strokes. Advances in imaging techniques and improved understanding of stroke pathophysiology have prompted a reassessment of cryptogenic stroke. There is persuasive evidence that most cryptogenic strokes are thromboembolic. The thrombus is thought to originate from any of several well established potential embolic sources, including minor-risk or covert cardiac sources, veins via paradoxical embolism, and non-occlusive atherosclerotic plaques in the aortic arch, cervical, or cerebral arteries. Accordingly, we propose that embolic strokes of undetermined source are a therapeutically relevant entity, which are defined as a non-lacunar brain infarct without proximal arterial stenosis or cardioembolic sources, with a clear indication for anticoagulation. Because emboli consist mainly of thrombus, anticoagulants are likely to reduce recurrent brain ischaemia more effectively than are antiplatelet drugs. Randomised trials testing direct-acting oral anticoagulants for secondary prevention of embolic strokes of undeterminedsource are warranted.
Comentario del Dr. Jaime Gállego
El infarto cerebral criptogénico ocupa entre el 15 y 25% de todos los infartos cerebrales. Hoy sabemos que su recurrencia sin tratamiento específico no es infrecuente. Las potenciales causas incluyen a la fibrilación auricular (FA) paroxística, placas arteriales extra-intracraneales no estenóticas u obstructivas, embolia de ateroma del arco aórtico, fibrodisplasia osificante progresiva, estados protrombóticos y entre ellos coagulopatías por cáncer. En esta entidad, constituye un reto lograr establecer el diagnóstico con la evaluación coste-efectividad.
Los avances en las técnicas de imagen y una mejor comprensión de la fisiopatología del ictus han conducido a un replanteamiento en el manejo diagnóstico y terapéutico del ictus criptogénico. Disponemos de argumentos convincentes de que muchos de los IC criptogénicos son debidos a las FA oculta. El artículo propone una nueva terminología: ictus embólico de procedencia no determinada, como entidad terapéuticamente relevante, y que definen como un infarto cerebral no lacunar sin estenosis arterial proximal o fuentes cardioembólico, con una clara indicación de anticoagulación. En él se justifican, además del enfoque diagnóstico adecuado, la necesidad de ensayos clínicos con los anticoagulantes de acción directa (ya en marcha) para evaluar su eficacia en prevención secundaria.
