“Efficacy and Safety of Edoxaban in Patients With Active Malignancyand Atrial Fibrillation: Analysis of the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial”.1
Background– Anticoagulation in patients with malignancy and atrial fibrillation is challenging because of enhanced risks for thrombosis and bleeding and the frequent need for invasive procedures. Data on direct oral antagonists in such patients are
sparse.
Methods and Results– The ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 48) trial randomized 21 105 patients with atrial fibrillation to edoxaban or warfarin. Patients with malignancy, defined as a postrandomization new diagnosis or recurrence of remote cancer, were followed up over a median of 2.8 years. Adjusted Cox proportional hazard models were used to evaluate the safety and efficacy of edoxaban versus warfarin. Over a median of 495 days (interquartile range, 230–771 days), 1153 patients (5.5%) were diagnosed with new or recurrent malignancy, most commonly involving the gastrointestinal tract (20.6%), prostate (13.6%), and lung (11.1%). Malignancy was associated with increased risk of death (adjusted hazard ratio [HR], 3.12; 95% confidence interval [CI], 2.78–3.50) and major bleeding (adjusted HR, 2.45; 95% CI, 2.07–2.89), but not stroke/systemic embolism (adjusted HR, 1.08; 95% CI, 0.83–1.42). Relative outcomes with higher-dose edoxaban versus warfarin were consistent regardless of malignancy status for stroke/ systemic embolism (HR, 0.60 [95% CI, 0.31–1.15] for malignancy versus HR, 0.89 [95% CI, 0.76–1.05] for no malignancy; interaction P=0.25) and major bleeding (HR, 0.98 [95% CI, 0.69–1.40] for malignancy versus HR, 0.79 [95% CI, 0.69–1.05] for no malignancy; interaction P=0.31). There was, however, a significant treatment interaction for the composite ischemic end point (ischemic stroke/systemic embolism/myocardial infarction), with greater efficacy of higher-dose edoxaban versus warfarin in patients with malignancy (HR, 0.54; 95% CI, 0.31–0.93) compared with no malignancy (HR, 1.02; 95% CI, 0.88–1.18; interaction P=0.026).
Conclusions– In patients with atrial fibrillation who develop malignancy, the efficacy and safety profile of edoxaban relative to warfarin is preserved, and it may represent a more practical alternative.
Comentario del Dr. Juan Carlos Souto
Los anticoagulantes de acción directa (ACOD) en el paciente con fibrilación auricular (FA) y cáncer, representan una alternativa atractiva a las heparinas de bajo peso molecular y los antagonistas de la vitamina K, por múltiples características ventajosas: una farmacocinética más predecible con un rápido inicio de acción y vida media corta, administración oral, la dosis fija que favorece la adherencia, el menor número de interacciones con alimentos y fármacos comparados con los AVK, el no tener la necesidad de realizar análisis rutinarios para asegurar una anticoagulación correcta y la disponibilidad de agentes de reversión efectivos. Sin embargo, en la actualidad, la evidencia científica disponible, que evalúa la tolerabilidad y eficacia de los ACOD para la prevención del accidente cerebrovascular y/o la embolia sistémica en pacientes con cáncer y FA, es limitada. Los ensayos clínicos pivotales de los ACOD excluyeron a los pacientes con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas o con una esperanza de vida inferior a 1-3 años, descartando la mayoría de los pacientes con cáncer activo (sólo el 5% con neoplasia).
La información científica disponible del uso de ACOD en pacientes con cáncer, se obtiene de estudios retrospectivos o de análisis post-hoc. En este último caso, la investigación realizada por el Ensayo Clínio ENGAGE-AF-TIMI 48 por Fanola et. al, es el que incluye un mayor número de pacientes con cáncer, aportando la mayor evidencia científica en este grupo de enfermos.1
El presente estudio, analiza a los enfermos que, tras ser incluidos en el estudio pivotal (ENGAGE-AF), fueron diagnosticados de cáncer. El estudio incluye a 1153 pacientes (5,5% de los enfermos que participaron en el ENGAGE-AF) con una mediana de seguimiento de 2,8 años (85.9% fueron diagnosticado de una neoplasia no presente al inicio del estudio, 14% recurrencias de tumores previos). Edoxaban tuvo un comportamiento similar a la warfarina en la prevención de eventos embólicos, sin incrementar el riesgo de sangrado. En términos del desenlace isquémico compuesto (accidente cerebrovascular isquémico, evento embólico sistémico o infarto de miocardio), el beneficio del edoxaban sobre la warfarina fue mayor en los pacientes con cáncer, con una reducción del riesgo del 46% comparado con warfarina. Además, la concentración del fármaco o en la actividad del factor Xa en los enfermos con neoplasias, no fue diferente comparada con aquellos sin cáncer activo.
Los autores concluyen que en pacientes que desarrollan un proceso tumoral, el perfil de eficacia y seguridad el edoxaban frente warfarina se mantiene respecto a la población no oncológica, pudiendo, por tanto, ser considerado como una alternativa de anticoagulación en pacientes con cáncer y FA.
- Fanola CL, Ruff CT, Murphy SA, et al. Efficacy and Safety of Edoxaban in Patients With Active Malignancy and Atrial Fibrillation: Analysis of the ENGAGE AF – TIMI 48 Trial. Journal of the American Heart Association 2018;7:e008987.
