Collins R, Burch J, Cranny G, Aguiar-Ibáñez R, Craig D, Wright K, et al.
BMJ. 2007;334(7606):1257.
OBJECTIVES:
To determine the diagnostic accuracy of duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography, alone or in combination, for the assessment of lower limb peripheral arterial disease; to evaluate the impact of these assessment methods on management of patients and outcomes; and to evaluate the evidence regarding attitudes of patients to these technologies and summarise available data on adverse events.
DESIGN:
Systematic review.
METHODS:
Searches of 11 electronic databases (to April 2005), six journals, and reference lists of included papers for relevant studies. Two reviewers independently selected studies, extracted data, and assessed quality. Diagnostic accuracy studies were assessed for quality with the QUADAS checklist.
RESULTS:
107 studies met the inclusion criteria; 58 studies provided data on diagnostic accuracy, one on outcomes in patients, four on attitudes of patients, and 44 on adverse events. Quality assessment highlighted limitations in the methods and quality of reporting. Most of the included studies reported results by arterial segment, rather than by limb or by patient, which does not account for the clustering of segments within patients, so specificities may be overstated. For the detection of stenosis of 50% or more in a lower limb vessel, contrast enhanced magnetic resonance angiography had the highest diagnostic accuracy with a median sensitivity of 95% (range 92-99.5%) and median specificity of 97% (64-99%). The results were 91% (89-99%) and 91% (83-97%) for computed tomography angiography and 88% (80-98%) and 96% (89-99%) for duplex ultrasonography. A controlled trial reported no significant differences in outcomes in patients after treatment plans based on duplex ultrasonography alone or conventional contrast angiography alone, though in 22% of patients supplementary contrast angiography was needed to form a treatment plan. The limited evidence available suggested that patients preferred magnetic resonance angiography (with or without contrast) to contrast angiography, with half expressing no preference between magnetic resonance angiography or duplex ultrasonography (among patients with no contraindications for magnetic resonance angiography, such as claustrophobia). Where data on adverse events were available, magnetic resonance angiography was associated with the highest proportion of adverse events, but these were mild. The most severe adverse events, although rare, were mainly associated with contrast angiography.
CONCLUSIONS:
Contrast enhanced magnetic resonance angiography seems to be more specific than computed tomography angiography (that is, better at ruling out stenosis over 50%) and more sensitive than duplex ultrasonography (that is, better at ruling in stenosis over 50%) and was generally preferred by patients over contrast angiography. Computed tomography angiography was also preferred by patients over contrast angiography; no data on patients’ preference between duplex ultrasonography and contrast angiography were available. Where available, contrast enhanced magnetic resonance angiography might be a viable alternative to contrast angiography.
Comentario de la Dra. Carmen Fernández Capitán
El diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) se basa en la clínica y la exploración física, en la que es fundamental la identificación sistematizada de los pulsos arteriales. La confirmación se realiza mediante pruebas complementarias. El índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba sencilla, barata, objetiva, no invasiva y fácil de realizar para detectar la presencia de EAP. Se considera diagnóstico de EAP un valor de ITB inferior a 0,9. Este valor tiene una sensibilidad >95% y una especificidad próxima al 100% en el diagnóstico de la EAP, en comparación con la angiografía.
La angiografía no está indicada en todos los pacientes con EAP, sino en aquellos en los que se contempla una actitud quirúrgica (pacientes con isquemia crítica o con claudicación incapacitante), pues con frecuencia estos pacientes presentan afectación arterial a varios niveles y la realización de estudios angiográficos globales permiten planificar correctamente la técnica quirúrgica.
La angiografía con contraste arterial (angiografía convencional) es la prueba “gold standard” para el diagnóstico de la EAP. Sus inconvenientes son la necesidad de punción arterial, la radiación ionizante y la potencial nefrotoxicidad del contraste. Por este motivo se han desarrollado pruebas de imagen alternativas, como la angio resonancia magnética (RM), la angio tomografía computarizada (TC) y la ecografía duplex. Estas técnicas son menos invasivas que la angiografía con contraste, aunque la angio-TC entraña los riesgos secundarios a la radiación ionizante y, tanto esta prueba como la angio-RM, precisan también del uso de contrastes.
En este artículo se hace una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de identificar si estas técnicas de imagen alternativas podrían ser igual de eficaces que el patrón oro en la valoración de la EAP sintomática, pero con menos efectos secundarios y mejor toleradas por los pacientes. Se incluyó 107 estudios.
Se encontró que para la detección de estenosis ≥50% en un vaso de los miembros inferiores, la angio-RM con contraste presentó la mayor precisión diagnóstica, con una sensibilidad media del 95% y una especificidad media del 97%. Estos resultados fueron del 91% y 91% para la angio-TC y del 88% y 96%, respectivamente para la ecografía duplex.
El único ensayo clínico que evalúa la efectividad de las técnicas de imagen con el fin de instaurar tratamiento quirúrgico y valora la posterior evolución de los pacientes, concluye que la ecografía duplex y la angiografía con contraste son comparables, sin embargo la precisión de la ecografía es menor. La sensibilidad de la ecografía es también inferior a la de la angio-TC y la angio-RM, lo que puede llevar a infradiagnosticar enfermedad arterial severa.
La evidencia disponible sugiere que los pacientes prefieren la angio-RM a la angiografía con contraste, sin expresar preferencias entre la angio-RM y la ecografía duplex.
La prueba que demostró más efectos adversos fue la RM, si bien estos efectos fueron de intensidad leve: ansiedad, dolor leve, disconfort durante el procedimiento. Los efectos adversos más severos, aunque raros, se presentaron como consecuencia de la angiografía por contraste: angiopatía por contraste e insuficiencia renal aguda.
Los autores de esta revisión concluyen que, si esta prueba está disponible, la angio-RM podría ser una alternativa a la angiografía por contraste en el diagnóstico de la EAP sintomática, ya que ha demostrado ser más específica que la angio-TC y más sensible que la ecografía duplex en la detección de estenosis superiores al 50% y es preferida por los pacientes.
