Cannon CP1, Bhatt DL1, Oldgren J1, Lip GYH1, Ellis SG1, Kimura T1, Maeng M1, Merkely B1, Zeymer U1, Gropper S1, Nordaby M1, Kleine E1, Harper R1, Manassie J1, Januzzi JL1, Ten Berg JM1, Steg PG1, Hohnloser SH1; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatrán after PCI in Atrial Fibrillation N Engl J Med. 2017;377:1513-1524.
BACKGROUND:
Triple antithrombotic therapy with warfarin plus two antiplatelet agents is the standard of care after percutaneous coronary intervention (PCI) for patients with atrial fibrillation, but this therapy is associated with a high risk of bleeding.
METHODS:
In this multicenter trial, we randomly assigned 2725 patients with atrial fibrillation who had undergone PCI to triple therapy with warfarin plus a P2Y12 inhibitor (clopidogrel or ticagrelor) and aspirin (for 1 to 3 months) (triple-therapy group) or dual therapy with dabigatran (110 mg or 150 mg twice daily) plus a P2Y12 inhibitor (clopidogrel or ticagrelor) and no aspirin (110-mg and 150-mg dual-therapy groups). Outside the United States, elderly patients (≥80 years of age; ≥70 years of age in Japan) were randomly assigned to the 110-mg dual-therapy group or the triple-therapy group. The primary end point was a major or clinically relevant nonmajor bleeding event during follow-up (mean follow-up, 14 months). The trial also tested for the noninferiority of dual therapy with dabigatran (both doses combined) to triple therapy with warfarin with respect to the incidence of a composite efficacy end point of thromboembolic events (myocardial infarction, stroke, or systemic embolism), death, or unplanned revascularization.
RESULTS:
The incidence of the primary end point was 15.4% in the 110-mg dual-therapy group as compared with 26.9% in the triple-therapy group (hazard ratio, 0.52; 95% confidence interval [CI], 0.42 to 0.63; P<0.001 for noninferiority; P<0.001 for superiority) and 20.2% in the 150-mg dual-therapy group as compared with 25.7% in the corresponding triple-therapy group, which did not include elderly patients outside the United States (hazard ratio, 0.72; 95% CI, 0.58 to 0.88; P<0.001 for noninferiority). The incidence of the composite efficacy end point was 13.7% in the two dual-therapy groups combined as compared with 13.4% in the triple-therapy group (hazard ratio, 1.04; 95% CI, 0.84 to 1.29; P=0.005 for noninferiority). The rate of serious adverse events did not differ significantly among the groups.
CONCLUSIONS:
Among patients with atrial fibrillation who had undergone PCI, the risk of bleeding was lower among those who received dual therapy with dabigatran and a P2Y12 inhibitor than among those who received triple therapy with warfarin, a P2Y12 inhibitor, and aspirin. Dual therapy was noninferior to triple therapy with respect to the risk of thromboembolic events.
Comentario
El estudio conocido como RE-DUAL PCI, cuyo título real es Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatrán after PCI in Atrial Fibrillation, va dirigido a evaluar el tratamiento antiagregante/anticoagulante tras una angioplastia con stent coronario: Dabigatrán más un inhibidor P2Y12 frente al tratamiento habitual, es decir, warfarina más un inhibidor P2Y12 y aspirina. Se trata de un ensayo aleatorizado, multicéntrico, no ciego para la aplicación del tratamiento, pero sí para la asignación de eventos.
Se incluyeron 2.725 pacientes, independientemente del tipo de fibrilación auricular, que hubieran sido tratados con un stent, independientemente del tipo o de la indicación clínica, en las 120 horas previas. Se aleatorizaron a Dabigatrán 110 bid o 150 bid en doble terapia o warfarina (INR 2-3) en triple terapia. Se usó ticagrelor o clopidogrel a elección del clínico responsable. La aspirina se suspendió al mes en caso de stent metálico o a los tres meses en caso de stent de fármacos.
El objetivo primario fue el primer sangrado mayor o no mayor, clínicamente relevante, según la International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH). El objetivo secundario principal fue un combinado de eventos tromboembólicos (embolia arterial, IAM o ictus) o revascularización no programada. La asignación a las diferentes dosis de Dabigatrán fue diferente según los países por grupos de edad, lo que obliga a un análisis estadístico complejo.
La incidencia del objetivo primario fue del 15,4% en el grupo de 110 mgr, comparado con el 26,9% en el de triple terapia (p<0.001 para no inferioridad y para superioridad). La del grupo de 150 mgr fue del 20,2% frente al 25,7% en el grupo correspondiente de triple terapia (p<0.001 para no inferioridad).
La incidencia del objetivo secundario fue del 15,2% en el grupo de 110 mgr frente al 13,4% del de triple terapia (p=0,30) y del 11,8% en el de 150 frente al 12,8% del grupo de triple terapia correspondiente (p=0,44). La incidencia acumulada en ambos grupos de doble terapia fue del 13,7% frente a 13,4% en el de triple terapia (p=0,005 no inferioridad).
La aparición de eventos adversos fue del 42,7% en el grupo de 110 mgr, del 39,6% en el de 150 mgr y del 41,8% en el de triple terapia. Los eventos fatales sucedieron en 38 casos (3,9%) en el grupo de 110 mgr, 24 (3,2%) en el grupo de 150 mgr y 41 (4,3%) en el grupo de triple terapia.
En conjunto los autores concluyen que en esta situación clínica de implante de stent en pacientes con fibrilación auricular la estrategia de doble terapia con Dabigatrán, a ambas dosis, más un inhibidor P2Y12 se asocia a una incidencia de sangrado menor que la triple terapia convencional y no es diferente en lo que respecta a eventos tromboembólicos.
A esta conclusión se pueden añadir algún comentario, contemplado por los autores en la discusión. Es difícil atribuir porcentajes de beneficio en reducción de sangrados al papel de Dabigatrán o a la retirada de aspirina.
Es importante alinear este estudio con otros similares realizados con otros anticoagulantes directos, inhibidores del factor Xa, que muestran similares resultados de seguridad sin comprometer eficacia, lo que previsiblemente resultará en una modificación de las pautas de actuación clínica.
