Jun 15

Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial

Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, et al.

Lancet. 2013;381(9867):629-638

Abstract

Background:
We report the 5-year results of the SYNTAX trial, which compared coronary artery bypass graft surgery (CABG) with percutaneous coronary intervention (PCI) for the treatment of patients with left main coronary disease or three-vessel disease, to confirm findings at 1 and 3 years.

Methods:
The randomised, clinical SYNTAX trial with nested registries took place in 85 centres in the USA and Europe. A cardiac surgeon and interventional cardiologist at each centre assessed consecutive patients with de-novo three-vessel disease or left main coronary disease to determine suitability for study treatments. Eligible patients suitable for either treatment were randomly assigned (1:1) by an interactive voice response system to either PCI with a first-generation paclitaxel-eluting stent or to CABG. Patients suitable for only one treatment option were entered into either the PCI-only or CABG-only registries. We analysed a composite rate of major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) at 5-year follow-up by Kaplan-Meier analysis on an intention-to-treat basis. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00114972.

Findings:
1800 patients were randomly assigned to CABG (n=897) or PCI (n=903). More patients who were assigned to CABG withdrew consent than did those assigned to PCI (50 vs 11). After 5 years’ follow-up, Kaplan-Meier estimates of MACCE were 26·9% in the CABG group and 37·3% in the PCI group (p<0·0001). Estimates of myocardial infarction (3·8% in the CABG group vs 9·7% in the PCI group; p<0·0001) and repeat revascularisation (13·7%vs 25·9%; p<0·0001) were significantly increased with PCI versus CABG. All-cause death (11·4% in the CABG group vs 13·9% in the PCI group; p=0·10) and stroke (3·7%vs 2·4%; p=0·09) were not significantly different between groups. 28·6% of patients in the CABG group with low SYNTAX scores had MACCE versus 32·1% of patients in the PCI group (p=0·43) and 31·0% in the CABG group with left main coronary disease had MACCE versus 36·9% in the PCI group (p=0·12); however, in patients with intermediate or high SYNTAX scores, MACCE was significantly increased with PCI (intermediate score, 25·8% of the CABG group vs 36·0% of the PCI group; p=0·008; high score, 26·8%vs 44·0%; p<0·0001).

Interpretation:
CABG should remain the standard of care for patients with complex lesions (high or intermediate SYNTAX scores). For patients with less complex disease (low SYNTAX scores) or left main coronary disease (low or intermediate SYNTAX scores), PCI is an acceptable alternative. All patients with complex multivessel coronary artery disease should be reviewed and discussed by both a cardiac surgeon and interventional cardiologist to reach consensus on optimum treatment.

Funding:
Boston Scientific.

Comentario del Dr. Manuel Jiménez Mena

The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX)1 se trata de un ensayo clínico destinado a comparar los resultados a 5 años de seguimiento del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stents farmacoactivos de primera generación liberadores de paclitaxel frente a los obtenidos por la revascularización quirúrgica (CABG) en dos escenarios tradicionalmente beneficiosos para la cirugía: pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos y enfermedad de tronco común izquierdo (TCI).

El endpoint principal del estudio fue analizar la tasa de eventos adversos mayores cardiacos y cerebrovasculares (MACCE) al año de seguimiento. Los endpoints secundarios consistían en analizar en los dos grupos de tratamiento un objetivo combinado de seguridad que incluye mortalidad global, mortalidad de causa cardiaca, infarto miocardio, ictus y necesidad de nueva revacularización de lesión diana.

A su vez, los resultados del tratamiento con intervencionismo coronario percutáneo variaban mucho en función de algunas variables entre las que destacaban la presencia de diabetes y la complejidad detallada inicial de la enfermedad coronaria, lo cual obligó a realizar análisis dividiendo de forma simultánea a estos pacientes en tres terciles en función de la puntuación objetiva de un score SYNTAX que analizaba la complejidad y severidad inicial de la enfermedad coronaria teniendo en cuenta el tipo, número y localización de las lesiones. Una vez calculado score se puede clasificar en bajo (<18), intermedio (18-27) o alto (>27).

Tras 5 años de seguimiento se objetivaron los resultados que detallamos a continuación:

a) Enfermedad coronaria de tres vasos

De forma global, la tasa de MACCE fue significativamente mayor en pacientes tratados con ICP frente a los tratados con CABG (37,5% vs. 24,2%; p<0,001), el análisis combinado de muerte/ictus/infarto de miocárdico resultó también desfavorable para ICP frente a CABG (22,0% vs. 14,0%; p<0,001) especialmente a expensas de mayores tasas de muerte e IAM y la necesidad de nueva revascularización fue también más frecuente para ICP que para CABG ( 25,4% vs. 12,6%; p< 0,001).

No obstante, las deficiencias en los resultados del intervencionismo coronario en la enfermedad de 3 vasos frente a la revascularización quirúrgica fueron especialmente notorias y desfavorables en pacientes diabéticos2 y en pacientes con scores SYNTAX progresivamente más altos (tasas de MACCE significativamente superiores en grupo ICP). Son escenarios en los que existen pues, argumentos adicionales para defender la revascularización quirúrgica.

b) Enfermedad de TCI

En el análisis global de todos los pacientes, no hubo diferencias significativas en la tasa de MACCE a 5 años (36,9% en ICP vs. 31% en CABG; p=0,12). Como elementos diferenciadores entre ambos grupos, el grupo de CABG presentó una tasa de ictus significativamente mayor (PCI 1,5% vs. CABG 4,3%; p=0,03) y el grupo de PCI una mayor necesidad de nueva revascularización (ICP 26,7% vs. CABG 15,5%; p=0,03)3.

El subanálisis por complejidad de las lesiones coronarias (score SYNTAX) también arroja información muy interesante, de forma que la extensión de la enfermedad debe ser valorada para elegir entre cirugía y CABG. Para los pacientes con score SYNTAX bajo o intermedio (predominantemente los pacientes con enfermedad aislada de TCI o TCI + 1 vaso) se objetivaron similares tasas de MACCE a nivel global y a nivel de cada uno de sus componentes (muerte, infarto de miocardio, ictus y nueva revascularización) para ambas estrategias de revascularización. Sin embargo, para los pacientes con score SYNTAX alto (pacientes con enfermedad de TCI + 2 o 3 vasos) la revascularización quirúrgica resultó superior, objetivando menor mortalidad en términos numéricos y una disminución significativamente estadística en la necesidad de repetir revascularización vaso diana.

Los resultados del SYNTAX van a su vez en la línea de los objetivados en registros, metaanálisis y ensayos previos, como el FREEDOM4. Por lo tanto, cabría preguntarse si con el SYNTAX hemos llegado al final del debate sobre cirugía vs. ICP en los escenarios analizados. Y probablemente no sea así. Algunos de los puntos que podrían matizar los resultados objetivos en el estudio SYNTAX a 5 años de seguimiento son los siguientes:

  • El score SYNTAX es utilizado exclusivamente para el riesgo de intervencionismo coronario, que únicamente tiene en cuenta variables anatómicas coronarias, independientes de determinadas características clínicas, comorbilidades o fragilidad, que pueden elevar de forma todavía más notoria los riesgos de una eventual cirugía. En esa línea se está intentando validar ya un score SYNTAX II5, en el que se incluyen dos variables anatómicas (score SYNTAX y afectación de TCI) y 6 variables clínicas que han resultaron ser predictores independientes en el estudio SYNTAX (edad, sexo, aclaramiento de creatinina, fracción de eyección, EPOC y enfermedad vascular periférica).
  • En el estudio SYNTAX, los pacientes sometidos a ICP se beneficiaron de un stent farmacoactivo TAXUS de primera generación6, y en el momento actual, los cardiólogos intervencionistas disponen de nuevos stents de segunda generación que ya han demostrado mejores resultados respecto a los previos, algunos de ellos con polímeros biodegrabadables o totalmente biorreabsorbibles. En contraposición, los cirujanos también defienden que la tasa de revascularización quirúrgica completa con baypass arterial, utilizado hoy en día, es superior a la mostrada en el SYNTAX.
  • Existen también algunas variables anatómicas que pueden condicionar los resultados de ambas técnicas de revascularización y que no quedan siempre bien recogidas en el score SYNTAX:
  • Calibre de los lechos distales de los vasos coronarios epicárdicos que, en ocasiones, pueden dificultar anastomosis quirúrgicas y derivar en revascularizaciones incompletas7.
  • La existencia de enfermedad coronaria no significativa en el momento del cálculo del SYNTAX, especialmente en segmentos proximales del vaso, que pudiera progresar en el futuro y requerir nuevos procesos de revascularización, salvo que una anastomosis quirúrgica de baypass ofrezca un flujo sanguíneo de características distintas al recibido por el vaso nativo, pudiendo ello ser un factor protector más efectivo a la hora de prevenir la progresión de la enfermedad coronaria y la necesidad de una nueva revascularización.

En conclusión, a tenor de los resultados ofrecidos a 5 años de seguimiento, deberíamos reservar las opciones percutáneas8 a pacientes con lesión de TCI aislada o con extensión adicional de la enfermedad coronaria limitada solo a 1 vaso (score SYNTAX bajo e intermedio) y pacientes con enfermedad de 3 vasos en los que el score SYNTAX calculado sea inferior a 22, es decir, muy favorables para angioplastia en los que se prevea conseguir una revascularización completa por dicha vía.

Bibliografía

  1. Mor FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patientes with three-vessel disease and left main coronary disease: 5 year follow-up of teh randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013;381(9867):629-638
  2. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, Banning AP, Serruys PW, Mohr FW, et al. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(5):1006-1013
  3. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, et al. Five-year outcomes in patients with left main disease treated with either percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery trial. Circulation. 2014;129(23):2388-2394
  4. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med.2012;367(25):2375-2384
  5. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet. 2013;381(9867):639-650
  6. Hannan EL, Wu C, Walford G, Culliford AT, Gold JP, Smith CR, et al. Drug-eluting stents vs coronay-artery bypass grafting in multivessel coronay disease. N Engl J Med. 2008;358(4):331-341
  7. Farooq V, Serruys PW, Garcia-Garcia HM, Zhang Y, Bourantas CV, Holmes DR, et al.The negative impact of incomplete angiographic revascularization on clinical outcomes and its association with total occlusions: the SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) trial. J AM Coll Cardiol. 2013; 1(3):282-294
  8. Head SJ, Kaul S, Mack MJ, Serruys PW, Taggart DP, Holmes DR, et al. The rationale for Heart Team decision-making for patients with stable, complex coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34(32):2510-2518

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