Maura G, Blotière PO, Bouillon K, Billionnet C, Ricordeau P, Alla F, et al.
Circulation. 2015;132(13):1252-1260
Background:
The safety and effectiveness of non-vitamin K antagonist (VKA) oral anticoagulants, dabigatran or rivaroxaban, were compared with VKA in anticoagulant-naive patients with nonvalvular atrial fibrillation during the early phase of anticoagulant therapy.
Methods and results:
With the use of the French medico-administrative databases (SNIIRAM and PMSI), this nationwide cohort studyincluded patients with nonvalvular atrial fibrillation who initiated dabigatran or rivaroxaban between July and November 2012 or VKA between July and November 2011. Patients presenting a contraindication to oral anticoagulants were excluded. Dabigatran and rivaroxaban new users were matched to VKA new users by the use of 1:2 matching on the propensity score. Patients were followed for up to 90 days until outcome, death, loss to follow-up, or December 31 of the inclusion year. Hazard ratios of hospitalizations for bleeding and arterial thromboembolic events were estimated in an intent-to-treat analysis using Cox regression models. The population was composed of 19 713 VKA, 8443 dabigatran, and 4651 rivaroxaban new users. All dabigatran- and rivaroxaban-treated patients were matched to 16 014 and 9301 VKA-treated patients, respectively. Among dabigatran-, rivaroxaban-, and their VKA-matched-treated patients, 55 and 122 and 31 and 68 bleeding events and 33 and 58 and 12 and 28 arterial thromboembolic events were observed during follow-up, respectively. After matching, no statistically significant difference in bleeding (hazard ratio, 0.88; 95% confidence interval, 0.64-1.21) or thromboembolic (hazard ratio, 1.10; 95% confidence interval, 0.72-1.69) risk was observed between dabigatran and VKA new users. Bleeding (hazard ratio, 0.98; 95% confidence interval, 0.64-1.51) and ischemic (hazard ratio, 0.93; 95% confidence interval, 0.47-1.85) risks were comparable between rivaroxaban and VKA new users.
Conclusions:
In this propensity-matched cohort study, our findings suggest that physicians should exercise caution when initiating either non-VKA oral anticoagulants or VKA in patients with nonvalvular atrial fibrillation.
Comentarios de los Dres. Pedro Ruiz Artacho y Sonia Jiménez
Este artículo tiene como objetivo comparar la seguridad y eficacia de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO) con los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con fibrilación auricular no valvular, durante la fase precoz de la anticoagulación (90 días).
Para ello, se ha diseñado un estudio de cohortes retrospectivo utilizando para el análisis un propensity score matching. Se utilizaron dos grandes bases de datos de pacientes franceses: el SIIRAM, que contiene información sobre la prescripción de fármacos y el PMSI que contiene la información sobre los diagnósticos codificados y procedimientos de pacientes dados de alta.
Se identificaron los pacientes con reciente inicio de anticoagulación: para dabigatrán y rivaroxabán entre el 20 de Julio de 2012 y 30 de Noviembre de 2012 y para AVK el mismo periodo de 2011. Las dosis de los NACO se clasificaron, a su vez en bajas (dabigatrán 75 mg y 110 mg y rivaroxabán 10 mg) o altas (dabigatrán 150 mg y rivaroxabán 20 mg).
Se excluyeron: los pacientes menores de 18 años, con historia de enfermedad valvular, bajo tratamiento activo por neoplasia, en diálisis o con enfermedad renal terminal, enfermedad hematológica o inmune, que confiriese cierto riesgo de sangrado, con insuficiencia hepática o con sangrado agudo por úlcera péptica. Además, se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía ortopédica en las últimas 6 semanas.
Como parámetros primarios se establecieron la hospitalización por sangrado intracraneal, gatrointestinal y su combinación con muerte por cualquier causa. Y como parámetros secundarios se establecieron la hospitalización por ictus isquémico o embolismo sistémico o su combinación con muerte por cualquier causa.
Como covariables se analizaron diversas variables sociodemográficas, de comorbilidad y de medicación asociada.
Tras diversas exclusiones (según los criterios anteriormente expuestos), las cohortes finales fueron: 19 713 pacientes bajo AVK, 8443 bajo dabigatrán (dosis baja 70%) y 4651 bajo rivaroxabán (38,5% dosis baja).
Se halló que el dabigatrán y rivaroxabán se iniciaban más frecuentemente en la consulta privada cardiológica. Los pacientes con dabigatrán y rivaroxabán tenían un menor índice CHA2DS2-VASc y menos comorbilidades que los pacientes con AVK. La media de HAS-BLED fue similar entre los pacientes con NACO que con AVK. Las altas dosis de dabigatrán y rivaroxabán fueron más frecuentes en varones y jóvenes, con menor HAS-BLED y CHA2DS2-VASc y menos comorbilidades que los pacientes con AVK. Los pacientes que iniciaban NACO a dosis bajas fueron más frecuentemente mujeres y mayores que los que iniciaron AVK, además de recibir con mayor frecuencia concomitantemente antiagregantes plaquetarios.
No se registraron diferencias en el riesgo de sangrado entre los pacientes con AVK y dabigatrán o rivaroxabán (HR=0,88 (0,64-1,21) y HR=0,98 (0.64-1.51), respectivamente). Tampoco se registraron diferencias significativas entre los pacientes expuestos a dosis altas o bajas de NACO, comparando con AVK. La incidencia del parámetro combinado (hospitalización por sangrado y muerte) fue similar en los grupos de NACO y AVK y dosis de NACO. Tampoco se observaron diferencias entre los grupos de anticoagulantes y las dosis de NACO al analizar en parámetro secundario de hospitalización por ictus o embolismo sistémico o su combinación con muerte por cualquier causa.
En conclusión, este estudio basado en datos médico-administrativos de la vida real y realizado en un país europeo, a pesar de las limitaciones del diseño, demuestra que no parecen existir diferencias entre los NACO y los AVK en términos de seguridad y eficacia. Un punto fuerte de este estudio es que muestra el patrón de prescripción de losNACO y analiza sus diferentes dosis.
