Bashir R, Zack CJ, Zhao H, Comerota AJ, Bove AA
JAMA Intern Med. 2014;174(9):1494-1501
Importance:
The role of catheter-directed thrombolysis (CDT) in the treatment of acute proximal deep vein thrombosis (DVT) is controversial, and the nationwide safety outcomes are unknown.
Objectives:
The primary objective was to compare in-hospital outcomes of CDT plus anticoagulation with those of anticoagulation alone. The secondary objective was to evaluate the temporal trends in the utilization and outcomes of CDT in the treatment of proximal DVT.
Desing, setting, and participants:
Observational study of patients with a principal discharge diagnosis of proximal or caval DVT from 2005 to 2010 in the Nationwide Inpatient Sample (NIS) database. We compared patients treated with CDT plus anticoagulation with the patients treated with anticoagulation alone. We used propensity scores to construct 2 matched groups of 3594 patients in each group for comparative outcomes analysis.
Main outcomes and measures:
The primary study outcome was in-hospital mortality. The secondary outcomes included bleeding complications, length of stay, and hospital charges.
Results:
Among a total of 90,618 patients hospitalized for DVT (national estimate of 449,200 hospitalizations), 3649 (4.1%) underwent CDT. The CDT utilization rates increased from 2.3% in 2005 to 5.9% in 2010. Based on the propensity-matched comparison, the in-hospital mortality was not significantly different between the CDT and the anticoagulation groups (1.2% vs 0.9%) (OR, 1.40 [95% CI, 0.88-2.25]) (P = .15). The rates of blood transfusion (11.1% vs 6.5%) (OR, 1.85 [95% CI, 1.57-2.20]) (P < .001), pulmonary embolism (17.9% vs 11.4%) (OR, 1.69 [95% CI, 1.49-1.94]) (P < .001), intracranial hemorrhage (0.9% vs 0.3%) (OR, 2.72 [95% CI, 1.40-5.30]) (P = .03), and vena cava filter placement (34.8% vs 15.6%) (OR, 2.89 [95% CI, 2.58-3.23]) (P < .001) were significantly higher in the CDT group. The CDT group had longer mean (SD) length of stay (7.2 [5.8] vs 5.0 [4.7] days) (OR, 2.27 [95% CI, 1.49-1.94]) (P < .001) and higher hospital charges ($85,094 [$69,121] vs $28,164 [$42,067]) (P < .001) compared with the anticoagulation group.
Conclusions and relevance:
In this study, we did not find any difference in the mortality between the CDT and the anticoagulation groups, but evidence of higher adverse events was noted in the CDT group. In the context of this observational data and continued improvements in technology, a randomized trial with outcomes such as mortality and postthrombotic syndrome is needed to definitively address this comparative effectiveness.
RESUMEN
Importancia:
El papel de la trombólisis dirigida por catéter (TDC) en el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) aguda es controvertida y los resultados en términos de seguridad a nivel nacional son desconocidos.
Objetivos:
El objetivo principal fue comparar los resultados intrahospitalarios de la TDC más la anticoagulación con los de la anticoagulación sola. El objetivo secundario fue evaluar las tendencias temporales en la utilización y los resultados de la TDC en el tratamiento de la TVP.
Diseño, marco y pacientes:
Es un estudio observacional, de pacientes con el diagnóstico principal al alta de TVP o trombosis de la vena cava, desde 2005 al 2010, en la base de datos Nationwide Inpatient Sample (NIS) en Estados Unidos. Se compararon los pacientes tratados con TDC más anticoagulación con los que recibieron anticoagulación únicamente. Se utilizaron técnicas de análisis de propensión para construir dos grupos pareados de 3594 pacientes cada uno para el análisis comparativo de los resultados.
Principales resultados y medidas:
La variable principal del estudio fue la mortalidad intrahospitalaria. Las variables secundarias incluyeron las complicaciones hemorrágicas, la estancia media y los costos hospitalarios.
Resultados:
Entre un total de 90 618 pacientes hospitalizados por TVP, 3619 (4,1%) recibieron tratamiento con TDC. La frecuencia de la utilización de la TDC se incrementó desde un 2,3% en 2005 a un 5,9% en 2010. Basado en el análisis de propensión con grupos pareados, la mortalidad intrahospitalaria no fue diferente entre ambos grupos (1,2% vs. 0,9%; OR 1,40; IC 95% (0,88-2,25); p=0,15). La frecuencia de transfusiones (11,1% vs. 6,5%; OR 1,85; IC 95% (1,57-2,20); p <0,001), embolismo pulmonar (17,9% vs. 11,4%; OR 1,69; IC 95% (1,49-1,94); p< 0,001), hemorragia intracraneal (0,9% vs. 0,3%; OR 2,72; IC 95% (1,40-5,30); p=0,003) y colocación de filtros de vana cava (34,8% vs. 15,6%; OR 2,89; IC 95% (2,58-3,23); p< 0,001) fueron significativamente mayores en el grupo que recibió tratamiento con TDC. El grupo de TDC tuvo también una estancia media superior (7,2 vs. 5,0 días; OR 2,27; IC 95% (1,49-1,94); p< 0,001) y unos costes hospitalarios superiores (85,094 $ vs. 28,164 $; p< 0,001) en comparación con los que recibieron únicamente anticoagulación.
Conclusiones y relevancia:
En este estudio no encontramos ninguna diferencia en la mortalidad intrahospitalaria entre los grupos que recibieron TDC más anticoagulación frente a los que recibieron anticoagulación sola, pero hay evidencias de mayor frecuencia de efectos adversos en el grupo que recibió TDC. En el contexto de los datos de este estudio observacional, junto a la mejora continua de la tecnología, hace que sea necesario un estudio aleatorizado que monitorice los resultados de mortalidad y síndrome postrombótico con la finalidad de encauzar definitivamente la eficacia comparada.
Comentario del Dr. Ferrán García-Bragado
Desde la publicación en 2012 de los resultados del estudio aleatorizado CaVent con una muestra de 209 pacientes, la visión ha estado muy polarizada en los resultados de eficacia, repermeabilización y síndrome postrombótico. Este estudio es interesante porque pone el foco de atención en los resultados de seguridad y a la luz de los resultados obtenidos, los autores concluyen en la necesidad de un estudio aleatorizado que monitorice los resultados de eficacia y seguridad.
