Wysokinski WE, Gosk-Bierska I, Greene EL, Grill D, Wiste H, McBane II RD
Am J Kidney Dis. 2008;51(2):224–232
Background:
To determine whether treatment guidelines for patients with lower-extremity venous thrombosis (DVT) could be applied topatients with renal vein thrombosis (RVT). The rates of recurrent venous thrombosis and survival for patients with these 2 diseases were compared.
Study design:
Inception cohort of individuals was identified with their first lifetime incident of RVT. Recurrent thrombosis and survival were compared with those for patients with DVT in a case-control fashion.
Setting and participants:
All patients with a diagnosis of RVT at Mayo Clinic from 1980 to 2000.
Outcomes and measures:
Survival and recurrent venous thrombosis rates were compared with those for patients with DVT. Survival rates were also compared with those for US white residents.
Results:
218 patients (mean age, 55 +/- 19 years) were included (35% women). Malignancy (66%) and nephrotic syndrome (20%) were the most common underlying causes. Warfarin was prescribed for 74 patients (46% with lifelong therapy). During a mean follow-up of 42 +/- 57 months (768 patient-years), there were 8 recurrent venous thrombotic events (1.0/100 patient-years). This recurrence rate was less than that forpatients with DVT (P < 0.001). Survival was lower compared with patients with DVT or age- and sex-matched US white residents (P < 0.001). Active malignancy (hazard ratio [HR], 2.4; 95% confidence interval [CI], 1.2 to 4.7) and infection (HR, 2.4; 95% CI, 1.4 to 4.0) were associated with poor survival. Survival was influenced positively by warfarin therapy (HR, 0.53; 95% CI, 0.31 to 0.90).
Limitations:
Retrospective nonrandomized study.
Conclusions:
RVT represents a distinct clinical entity with unique recurrence and survival rates. The finding of RVT should prompt a thorough evaluation for an underlying renal malignancy. Oral anticoagulation therapy may be associated with a survival advantage.
RESUMEN
Características clínicas y de seguimiento a largo plazo de los pacientes con trombosis venosa renal (TVR).
Antecedentes: Determinar si las guías de tratamiento para los pacientes con trombosis venosa de miembos inferiores (TVP MMII) se pueden aplicar a los pacientes con TVR. Se compararon las tasas de trombosis venosa recurrente y la supervivencia de los pacientes con estas 2 enfermedades.
Diseño del estudio: Se identificó una cohorte de individuos con su primer episodio vital de TVR. En un diseño de casos y controles se compararon la recurrencia de trombosis y la supervivencia con pacientes con TVP.
Participantes: Todos los pacientes con diagnóstico de TVR en la Clínica Mayo 1980-2000.
Medidas y resultados: La supervivencia y las tasas de trombosis venosas recurrentes fueron comparadas con la de aquellos pacientes con TVP. Las tasas de supervivencia también se compararon con los residentes blancos del censo de Estados Unidos.
Resultados: 218 pacientes (edad media, 55±19 años) fueron incluidos (35% mujeres). El cáncer (66%) y el síndrome nefrótico (20%) fueron las causas subyacentes más comunes. La warfarina se prescribió a 74 pacientes (46% con terapia de por vida). Durante un seguimiento medio de 42±57 meses (768 pacientes/año), hubo 8 eventos trombóticos venosos recurrentes (1,0/100 pacientes/año). Esta tasa fue menor que la de pacientes con TVP (p<0,001). La supervivencia fue menor en comparación con los pacientes con TVP y la de estadounidenses blancos apareados por sexo o edad (p<0,001). La neoplasia activa (OR 2,4; IC 95% (1,2-4,7) y la infección (OR 2,4; IC 95% (1,4-4,0)) se asociaron con peor supervivencia. El tratamiento con warfarina influenció positivamente la supervivencia (OR 0,53; IC 95% 0,31-0,90).
Limitaciones: estudio aleatorizado retrospectivo.
Conclusiones: La TVR representa una entidad clínica distinta con tasas de recurrencia y supervivencia únicas. El hallazgo de TVR debe impulsar una evaluación a fondo de una neoplasia renal subyacente. La anticoagulación oral puede estar asociada con mejores supervivencias.
Comentario del Dr. Julio Montes
La TVR es un proceso infrecuente, existiendo un notable desconocimiento de su historia natural y careciéndose de estudios sobre el manejo más apropiado. Se desconoce si los factores de riesgo presentes y las guías terapéuticas aplicadas en pacientes con TVP de miembros inferiores son aplicables a la TVR o esta constituye una entidad con características diferenciadas.
Para poner algo más de luz en este procesos los autores examinan los casos de todos los pacientes con TVR diagnosticados en la Clínica Mayo en el periodo 1980-2000 (218 pacientes) y los comparan con una cohorte seleccionada al azar de 5950 pacientes con diagnóstico de TVP MMII en el mismo periodo. Así mismo, comparan a los pacientes con TVR con las tasas de supervivencia de un grupo control balanceado en edad y sexo de estadounidenses blancos en tal periodo.
Los hallazgos encontrados fueron los siguientes: De los 218 pacientes, con predominancia de varones (65%), el 62% tenían cáncer activo, 20% un síndome nefrótico, 14% infección y en el 12% no se encontró etiología clara. Al 52% de pacientes se les administró heparina y al 34% antagonistas de vitamina (AVK), y de estos el 46% los recibieron de por vida. Solo hubo 4 episodios de sangrado. Tras un seguimiento medio de 3,5 años hubo 1,0 episodios paciente/año de recurrencia de eventos trombóticos, que fue menor que para los pacientes con TVP. La supervivencia en TVR fue menor que en los pacientes con TVP y los factores asociados a peor pronóstico fueron el cáncer activo (detectado en 143 pacientes, de estos el 78% tenían cáncer renal). El síndrome nefrótico no condicionó peor pronóstico y la anticoagulación se asoció con mejor supervivencia. En solo el 17% se realizó estudio de trombofilia y de estos en un tercio se detectó alguna anormalidad.
La principal conclusión de los autores es que la tasa de recurrencia de trombosis en la TVR es muy inferior a la de pacientes con TVP. De los 768 pacientes/año de seguimiento se produjeron 8 recurrencias como TVP y ninguna en el lecho renal. El otro hecho destacable es la gran importancia del cáncer en la supervivencia, de tal forma que los pacientes con él presentan un pronóstico pobre. Los que no lo tienen, presentan supervivencias semejantes a lo de pacientes con TVP o de la población en general. El uso de AVK se asoció con una mejor supervivencia, pero hubo pocos pacientes con cáncer (18%) que lo recibieron. Los sangrados fueron escasos.
En conclusión, los autores sugieren que para pacientes con TVR se busque activamente la presencia de cáncer y que se sigan las mismas recomendaciones de anticoagulación que para TVP o embolismo pulmonar.
Reconociendo, pues, que a pesar de trabajos descriptivos como el comentado subsisten muchas dudas en tal proceso, las Guías de la Sociedad Británica de Hematología (British J Haematol. 2012,159:28-38) establecen unas recomendaciones muy genéricas sobre su manejo. En ellas, no aconsejan una investigación rutinaria de trombofilia subyacente y sugieren que la decisión sobre anticoagulación tenga en cuenta la etiología de la TVR y el riesgo de complicaciones.
