Husted S, Boersma E
Am J Ther. 2015.
Cross-trial comparisons are typically inappropriate as there are often numerous differences in study designs, populations, end points, and loading doses of the study drugs. These differences are clearly reflected in the most recent updates to the European Society of Cardiology (ESC) non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) and ST elevation myocardial infarction (STEMI) guidelines, which include recommendations for the use of the antiplatelet agents ticagrelor, prasugrel, and clopidogrel, based in part on results from the TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN with prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TRITON-TIMI) 38, TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy to medicallY manage Acute Coronary Syndromes (TRILOGY-ACS) and PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trials. Here, we describe each of these trials in detail and explain the differences between them that make direct comparisons difficult. In conclusion, this information, along with the current guidelines and recommendations, will assist clinicians in deciding the most appropriate treatment pathway for their patients with NSTE-ACS and STEMI.This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 License, where it is permissible to download and share the work provided it is properly cited. The work cannot be changed in any way or used commercially.
Comentario del Dr. Manuel Jiménez Mena
Los antiagregantes de nueva generación, prasugrel y ticagrelor han demostrado ser superiores que clopidogrel en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, fundamentalmente si se realiza intervencionismo coronario. Desgraciadamente no disponemos de ningún estudio en el que se haya hecho una comparación directa de ambos fármacos (está en marcha el ISAR-REACT 5, que los compara en pacientes con SCA en los que se realiza intervencionismo).
El estudio TRITON-TIMI 38 comparó prasugrel con clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), tratados mediante intervencionismo coronario. El PLATO comparó ticagrelor con clopidogrel en pacientes con SCA tratados de forma invasiva o conservadora. En ambos estudios, prasugrel y ticagrelor demostraron ser superiores a clopidogrel en cualquiera de los escenarios propuestos. Y de estos dos estudios, derivan las recomendaciones de las Guías de Practica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología en las que ambos tienen una recomendación similar (Clase I) y superior al clopidogrel en el SCACEST y en el SCASEST tratados con intervencionismo (prasugrel a coronaria vista).
Es muy importante considerar, a la hora de hacer una valoración de qué fármaco emplear, que de ninguna forma se pueden comparar ambos estudios ya que las diferencias en cuanto al diseño, características de los pacientes, endpoints, dosis de carga del fármaco con el que se comparaban (clopidogrel), etc., hacen de ambos dos estudios muy diferentes y así se ha reflejado en las últimas Guías Europeas de SCASEST en las que se recomienda el uso de ticagrelor independientemente del tratamiento anterior y si se va a realizar o no intervencionismo quedando relegado el uso de prasugrel para pacientes con anatomía coronaria conocida.
Por otra parte, se ha intentado validar el uso de prasugrel y ticagrelor en otros escenarios, sin haber conseguido resultados superiores a clopidogrel. El estudio TRILOGY-ACS, comparó prasugrel con clopidogrel en pacientes con SCASEST que fueron manejados de forma conservadora. El estudio fue cuidadosamente diseñado, contemplando la disminución de la dosis de prasugrel en pacientes ancianos o en aquellos que tenían bajo peso. El TRILOGY-ACS fallo a la hora de demostrar superioridad de prasugrel sobre clopidogrel cuando se realiza un planteamiento conservador.
Mucho se ha discutido sobre el pretratamiento, tanto en SCACEST como en SCASEST y, a pesar de la falta de evidencia del beneficio del inicio precoz del tratamiento, las Guías son claras en sus recomendaciones, aconsejando iniciar doble antiagregación lo antes posible, sobre todo en el marco del SCACEST. Dos estudios, uno con prasugrel y otro con ticagrelor han investigado el pretratamiento en el SCA. En el ACCOAST se estudió el inicio precoz de la doble antiagragación con prasugrel en pacientes con SCASEST. El estudio mostró un aumento de sangrados significativos en el brazo del prasugrel, sin diferencias en cuanto a su eficacia. Este estudio ha sido la base para que las Guías no recomienden pretratar con prasugrel a pacientes con SCASEST. Por otra parte, el ticagrelor también ha sido estudiado en este marco en el estudio ATLANTIC en pacientes con SCASEST. En dicho estudio no hubo diferencias en cuanto a eficacia ni seguridad, evidenciándose un beneficio marginal en cuanto a trombosis del stent en el brazo del ticagrelor.
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