Assessment of coexisting deep vein thrombosis for risk stratification of acute pulmonary embolism.
Quezada CA1, Bikdeli B2, Barrios D1, Morillo R1, Nieto R1, Chiluiza D1, Barbero E1, Guerassimova I1, García A1, Yusen RD3, Jiménez D4; PROTECT investigators; Investigators of the PROTECT study.
BACKGROUND:
In patients with acute pulmonary embolism (PE), studies have shown an association between coexisting deep vein thrombosis (DVT) and short-term prognosis. It is not known whether complete compression ultrasound testing (CCUS) improves the risk stratification of their disease beyond the recommended prognostic models.
METHODS:
We included patients with normotensive acute symptomatic PE and prognosticated them with the European Society of Cardiology (ESC) risk model for PE. Subsequently, we determined the prognostic significance of coexisting DVT in patients with various ESC risk categories. The primary endpoint was a complicated course after the diagnosis of PE, defined as death from any cause, haemodynamic collapse, or adjudicated recurrent PE.
RESULTS:
According to the ESC model, 37% of patients were low-risk, 56% were intermediate-low risk, and 6.7% were intermediate-high risk. CCUS demonstrated coexisting DVT in 375 (44%) patients. Among the 313 patients with low-risk PE, coexisting DVT (46%) did not show a significant increased risk of complicated course (2.8%; 95% confidence interval [CI], 0.8%-7.0%), compared with those without DVT (0.6%; 95% CI, 0%-3.2%), (P = 0.18). Of the 478 patients with intermediate-low risk PE, a complicated course was 14% and 6.8% for those with and without DVT, respectively (P = 0.01). Of the 57 patients that had intermediate-high risk PE, a complicated course occurred in 17% and 18% for those with and without DVT, respectively (P = 1.0).
CONCLUSIONS:
In normotensive patients with PE, testing for coexisting DVT might improve risk stratification of patients at intermediate-low risk for short-term complications.
Comentario
Varios estudios han demostrado el valor pronóstico de la TVP concomitante (residual), en pacientes con TEP aguda sintomática. Un estudio, publicado en 2010, demostró que la TVP concomitante incrementaba la mortalidad por todas las causas y por la propia TEP y las recurrencias trombóticas, durante los 3 primeros meses de tratamiento, de los pacientes con TEP aguda sintomática. Un metaanálisis publicado recientemente por Becattini et al confirmó el valor pronóstico de la TVP residual. Es intuitivo pensar que la embolización del trombo residual en el sistema venoso profundo de miembros inferiores puede descompensar la función del ventrículo derecho en los pacientes con TEP.
Sin embargo, estos resultados no deberían obligar a los clínicos a solicitar una ecografía de compresión a todos los pacientes con TEP. Por este motivo, los investigadores diseñaron este estudio para identificar qué subgrupo de pacientes con TEP se benefician de la búsqueda de TVP concomitante. Los resultados de este estudio indican que en los pacientes con TEP de riesgo bajo la ecografía no aporta valor pronóstico, y no debe solicitarse para identificar a aquellos que se beneficiarían de una estancia hospitalaria reducida o incluso del tratamiento ambulatorio de su enfermedad. Por el contrario, en los pacientes con TEP de riesgo intermedio la presencia de TVP concomitante empeora el pronóstico.
En nuestra práctica clínica habitual, nosotros solicitamos rutinariamente la ecografía en los pacientes con TEP de riesgo intermedio. Estos pacientes se benefician de vigilancia estrecha, y es el único subgrupo al que recomendamos reposo inicial para su TEP (que previene la embolización del trombo hasta que la anticoagulación lo adhiere a la pared del vaso).
Quezada CA, Bikdeli B, Barrios D, Morillo R, Nieto R, Chiluiza D, Barbero E, Guerassimova I, García A, Yusen RD, Jiménez D; PROTECT investigators; Investigators of the PROTECT study. Assessment of coexisting deep vein thrombosis for risk stratification of acute pulmonary embolism. Thromb Res 2018; 164: 40-44.
