Renato D. Lopes, M. et al, March 17, 2019, at NEJM.org. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation DOI: 10.1056/NEJMoa1817083
BACKGROUND
Appropriate antithrombotic regimens for patients with atrial fibrillation who have an acute coronary syndrome or have undergone percutaneous coronary intervention (PCI) are unclear.
METHODS
In an international trial with a two-by-two factorial design, we randomly assigned patients with atrial fibrillation who had an acute coronary syndrome or had undergone PCI and were planning to take a P2Y12 inhibitor to receive apixaban or a vitamin K antagonist and to receive aspirin or matching placebo for 6 months. The primary outcome was major or clinically relevant nonmajor bleeding. Secondary outcomes included death or hospitalization and a composite of ischemic events.
RESULTS
Enrollment included 4614 patients from 33 countries. There were no significant interactions between the two randomization factors on the primary or secondary outcomes. Major or clinically relevant nonmajor bleeding was noted in 10.5% of the patients receiving apixaban, as compared with 14.7% of those receiving a vitamin K antagonist (hazard ratio, 0.69; 95% confidence interval [CI], 0.58 to 0.81; P<0.001 for both noninferiority and superiority), and in 16.1% of the patients receiving aspirin, as compared with 9.0% of those receiving placebo (hazard ratio, 1.89; 95% CI, 1.59 to 2.24; P<0.001). Patients in the apixaban group had a lower incidence of death or hospitalization than those in the vitamin K antagonist group (23.5% vs. 27.4%; hazard ratio, 0.83; 95% CI, 0.74 to 0.93; P=0.002) and a similar incidence of ischemic events. Patients in the aspirin group had an incidence of death or hospitalization and of ischemic events that was similar to that in the placebo group.
CONCLUSIONS
In patients with atrial fibrillation and a recent acute coronary syndrome or PCI treated with a P2Y12 inhibitor, an antithrombotic regimen that included apixaban, without aspirin, resulted in less bleeding and fewer hospitalizations without significant differences in the incidence of ischemic events than regimens that included a vitamin K antagonist, aspirin, or both.
Comentario
Los pacientes con FA necesitan tratamiento anticoagulante para prevenir embolismo cerebral y sistémico. En los SCA o para el intervencionismo coronario se precisa doble antiagregación para prevenir eventos isquémicos (infarto, angina recurrente y trombosis de stent). Por lo tanto, el grupo de pacientes que se presentan con FA y SCA o que tienen FA y necesitan intervencionismo programado tendrán necesidad de ambos tratamientos que es lo que se conoce como triple terapia (TOT). La TOT clásica está integrada por adiro +clopidogrel +AVK. Recientemente se han incorporado los anticoagulantes de acción directa (NACO) por haber demostrado menor riesgo hemorrágico, sobre todo en lo que se refiere a hemorragia cerebral, en comparación con los AVK en el tratamiento de pacientes con FA. La TOT lleva asociada un incremento en el riesgo de sangrado que es mayor cuanto más se mantiene en el tiempo y el sangrado tiene un impacto negativo en el pronóstico. Con el objetivo de reducir el sangrado se han buscado estrategias de doble terapia integrada por un inhibidor P2Y12, (generalmente clopidogrel) y un anticoagulante AVK o NACO y se han comparado con la TOT clásica. PIONER-Afib y Re-DUAL realizados con rivaroxaban y dabigatran respectivamente ya habían mostrado un menor riesgo de sangrado con el régimen de tratamiento que incluye un P2Y12 y un NACO.
Recientemente se ha publicado el estudio AUGUSTUS, estudio randomizado (con un diseño factorial dos por dos) en el que se compara la seguridad y eficacia de una dosis standard de apixaban con AVK y de aspirina con placebo en pacientes que están recibiendo un P2Y12. Se incluyeron 4614 pacientes con FA y SCA o intervencionismo coronario programado. El objetivo principal fue sangrado mayor o sangrado clínicamente no relevante y el objetivo secundario el compuesto de muerte o hospitalización y de muerte o eventos isquémicos. Los resultados mostraron que los pacientes del grupo de apixaban tuvieron menor incidencia de sangrado que los que recibieron AVK (p <0,001) y además una menor incidencia de muerte y hospitalización que los del grupo de AVK (p =0.002). Los pacientes del grupo de aspirina tuvieron una incidencia de muerte, hospitalización y eventos isquémicos similar a los del grupo placebo. La conclusión fue que en pacientes con FA y SCA o intervencionismo coronario tratados con apixaban y sin aspirina tuvieron menos sangrados y menos hospitalizaciones sin un aumento significativo en la incidencia de eventos isquémicos que los pacientes tratados con AVK y / o aspirina.
A el estudio PIONER-Afib se le criticaba entre otras cosas que hubiesen usado dosis más bajas de NACO que las aprobadas para la prevención de ictus en la FA. En el AUGUSTUS se usaron las mismas dosis que en ARISTOTLE (5 mg / 12 horas) y se demostró una menor incidencia de muerte o rehospitalización y una reducción del 50% de la tasa de ictus. Por lo tanto, en pacientes con FA y SCA o intervencionismo programado la dosis de apixaban de 5mg / 12 horas es eficaz y segura y es superior a AVK. Además, si se suprime la aspirina se reduce el riesgo de sangrado sin que lleve parejo un aumento significativo de los eventos isquémicos. Realmente en este estudio no puede afirmarse que al suprimir la aspirina (manteniendo clopidogrel y anticoagulación) aumente significativamente la incidencia de eventos isquémicos (infarto revascularización urgente o trombosis de stent) pero sí que hubo una tendencia a aumentar. El tiempo hasta la inclusión de los pacientes en el estudio fue de 7 días y durante ese tiempo estuvieron recibiendo aspirina. Por tanto, no sabemos cuál sería el efecto si se suprimiese la aspirina desde el principio. En el momento actual no parece aconsejable suspender la aspirina en pacientes con alto riesgo isquémico o con anatomía coronaria compleja, pero sí podríamos justificarlo en caso de pacientes con muy alto riesgo hemorrágico y anatomía coronaria no compleja.
