Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu LS
Lancet. 2005; 366(9497):1607-1621
Background:
Despite improvements in the emergency treatment of myocardial infarction (MI), early mortality and morbidity remain high. The antiplatelet agent clopidogrel adds to the benefit of aspirin in acute coronary syndromes without ST-segment elevation, but its effects in patientswith ST-elevation MI were unclear.
Methods:
45,852 patients admitted to 1250 hospitals within 24 h of suspected acute MI onset were randomly allocated clopidogrel 75 mg daily (n=22,961) or matching placebo (n=22,891) in addition to aspirin 162 mg daily. 93% had ST-segment elevation or bundle branch block, and 7% had ST-segment depression. Treatment was to continue until discharge or up to 4 weeks in hospital (mean 15 days in survivors) and 93% of patients completed it. The two prespecified co-primary outcomes were: (1) the composite of death, reinfarction, or stroke; and (2) death from any cause during the scheduled treatment period. Comparisons were by intention to treat, and used the log-rank method. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00222573.
Findings:
Allocation to clopidogrel produced a highly significant 9% (95% CI 3-14) proportional reduction in death, reinfarction, or stroke (2121 [9.2%] clopidogrel vs 2310 [10.1%] placebo; p=0.002), corresponding to nine (SE 3) fewer events per 1000 patients treated for about 2 weeks. There was also a significant 7% (1-13) proportional reduction in any death (1726 [7.5%] vs 1845 [8.1%]; p=0.03). These effects on death, reinfarction, and stroke seemed consistent across a wide range of patients and independent of other treatments being used. Considering all fatal, transfused, or cerebral bleeds together, no significant excess risk was noted with clopidogrel, either overall (134 [0.58%] vs 125 [0.55%]; p=0.59), or in patients aged older than 70 years or in those given fibrinolytic therapy.
Interpretation:
In a wide range of patients with acute MI, adding clopidogrel 75 mg daily to aspirin and other standard treatments (such as fibrinolytic therapy) safely reduces mortality and major vascular events in hospital, and should be considered routinely.
RESUMEN
A pesar de las mejoras en el tratamiento de urgencia del infarto de miocardio, la morbimortalidad temprana sigue siendo alta. El antiagregante plaquetario clopidogrel mejora los beneficios aportados por el ácido acetilsalicílico (AAS) en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, pero los efectos en los pacientes que sufren un infarto de miocardio con dicha elevación aún no han sido aclarados por completo.
Se aleatorizó a 45 852 pacientes ingresados en 1250 hospitales chinos en las 24 horas posteriores al inicio de un presunto infarto agudo de miocardio para recibir una pauta de 75 mg/día de clopidogrel (n=22 961) o placebo (n=22 891) más 162 mg/día de ácido acetilsalicílico. El 93% de los pacientes presentaba elevación del segmento ST o bloqueo de rama y el 7% presentaba depresión del segmento ST. El tratamiento continuó hasta el alta hospitalaria o hasta la cuarta semana de ingreso (media de 15 días en los supervivientes) y el 93% de los pacientes lo finalizaron. Los dos criterios principales de valoración del estudio fueron: 1) el criterio combinado de muerte, reinfarto o ictus, y 2) la mortalidad por cualquier causa durante el período de tratamiento previsto. Las comparaciones se realizaron aplicando el criterio de población por intención de tratar y utilizando la prueba log-rank 8 de rango logarítmico.
La asignación al tratamiento con clopidogrel produjo una reducción muy significativa del 9% (IC 95%, 3-14) del desenlace de muerte, reinfarto o ictus (2121 pacientes, el 9,2% en la rama de clopidogrel frente a 2310 (10,1%) en la rama placebo; p=0,002), equivalente a nueve episodios menos por cada 1000 pacientes tratados durante unas dos semanas. Asimismo, se observó una reducción significativa (7%; 1-13) de muerte por todas las causas (1726 [7,5%] frente a 1845 [8,1%]; p=0,03). Estos efectos sobre la muerte, reinfarto o ictus parecieron ser sistemáticos en el amplio abanico de pacientes admitidos en el estudio y fueron independientes de otros tratamientos administrados. Por lo que respecta a las hemorragias mortales, las que exigieron transfusión o las cerebrales, el clopidogrel no supuso ningún riesgo excesivo significativo, ni en la población general del estudio (134 [0,58%] frente a 125 [0,55%]; p=0,59) ni en los pacientes mayores de 70 años o los tratados con terapia fibrinolítica.
En conclusión, la adición de una pauta diaria de 75 mg de clopidogrel al tratamiento con ácido acetilsalicílico y a otros tratamientos habituales como la terapia fibrinolítica reduce de forma segura la mortalidad y los episodios vasculares en un gran número de pacientes con infarto agudo de miocardio en el ámbito hospitalario. En estos pacientes debe considerarse la posibilidad de administrar sistemáticamente clopidogrel.
Comentario del Dr. Rafael Hidalgo
COMMIT es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, llevado a cabo en 1250 hospitales chinos, en el que fueron incluidos 45 852 pacientes en el marco del tratamiento de Urgencia de pacientes con un presunto infarto agudo de miocardio (IAM) entre agosto de 1999 y febrero de 2005. En el estudio se utilizó un diseño factorial 2×2 para permitir la evaluación independiente de la eficacia y la seguridad de la adición de clopidogrel oral a una pauta de ácido acetilsalicílico, así como del uso de metoprolol administrado, primero por vía intravenosa y después por vía oral.
Se consideraron pacientes elegibles aquellos con sospecha de IAM y elevación del segmento ST, bloqueo de rama izquierda o descenso de ST en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas sin límite de edad.
Se excluyeron aquellos pacientes en los que el tratamiento del IAM fue mediante angioplastia primaria, ya que era muy probable que se considerara indicado el uso combinado de ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel. También se descartaron los pacientes con escasa probabilidad de obtener un beneficio potencial (antecedentes de IM poco claros, comorbilidades severas y potencialmente mortales) y aquellos con alto riesgo de efectos adversos en relación con el tratamiento antiagregante (alergia previa a AAS, sangrado activo o trastornos hemostáticos) o a cualquiera de los fármacos utilizados en el ensayo. Fueron excluidos también los pacientes con bloqueo auriculoventricular de alto grado, bradicardia severa, necesidad de marcapasos, hipotensión y clase IV de la clasificación Killip-Kimball.
Todos los pacientes recibieron 162 mg de aspirina y fueron aleatorizados a recibir clopidogrel 75 mg o placebo durante 28 días o hasta el alta hospitalaria, si acontecía antes de 4 semanas. El seguimiento de los pacientes de ambos grupos fue de 14,9 días. Se perdieron 2 pacientes del grupo clopidogrel más aspirina. El tratamiento fue completado por el 92,5% de los pacientes del grupo clopidogrel y por el 92,7% del grupo placebo, siendo las causas más frecuentes de interrupción del tratamiento fue la ICP electiva (3% y 3,1%, respectivamente) y los efectos adversos farmacológicos (2,4% y 2,2%). Todos los pacientes perdidos o con abandono de tratamiento fueron incluidos en el análisis.
El ensayo COMMIT puso de manifiesto que la adición de clopidogrel a la aspirina en un grupo heterogéneo de pacientes con IAM supuso un beneficio en cuanto a mortalidad y morbilidad. Este beneficio fue adicional e independiente al empleo de otros tratamientos como los fibrinolíticos o los antiocagulantes. En este estudio se ha observado que con la doble antiagregación se obtiene una reducción adicional de 10 eventos mayores por 1000 pacientes tratados durante un tiempo medio de 15 días. Como en el estudio CLARITY, el beneficio pudo estar relacionado con la mayor permeabilidad de la arteria responsable del IAM y con una disminución de las reoclusiones, a pesar de no utilizarse carga.
Los resultados de este estudio avalan la eficacia y seguridad de añadir clopidogrel a la aspirina en una población amplia de pacientes con IAM, incluyendo personas mayores y tratados con fibrinolíticos.
