A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.
Chest. 2010;138(5):1093-1100
Objective:
Despite extensive use of oral anticoagulation (OAC) in patients with atrial fibrillation (AF) and the increased bleeding risk associated with such OAC use, no handy quantification tool for assessing this risk exists. We aimed to develop a practical risk score to estimate the 1-year risk for major bleeding (intracranial, hospitalization, hemoglobin decrease > 2 g/L, and/or transfusion) in a cohort of real-world patients with AF.
Methods:
Based on 3,978 patients in the Euro Heart Survey on AF with complete follow-up, all univariate bleeding risk factors in this cohort were used in a multivariate analysis along with historical bleeding risk factors. A new bleeding risk score termed HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly) was calculated, incorporating risk factors from the derivation cohort.
Results:
Fifty-three (1.5%) major bleeds occurred during 1-year follow-up. The annual bleeding rate increased with increasing risk factors. The predictive accuracy in the overall population using significant risk factors in the derivation cohort (C statistic 0.72) was consistent when applied in several subgroups. Application of the new bleeding risk score (HAS-BLED) gave similar C statistics except where patients were receiving antiplatelet agents alone or no antithrombotic therapy, with C statistics of 0.91 and 0.85, respectively.
Conclusion:
This simple, novel bleeding risk score (HAS-BLED) provides a practical tool to assess the individual bleeding risk of real-world patients with AF, potentially supporting clinical decision making regarding antithrombotic therapy in patients with AF.
Comentario del Dr. Gonzalo Barón-Esquivas
Este trabajo comienza haciendo una aseveración bien conocida, el uso de anticoagulación para prevenir las embolias en los pacientes con fibrilación auricular (FA) se asocia a un incremento del riego de sangrado ineludible. Además, afirma que este riesgo de sangrado es muchas veces mal cuantificado y ante el temor del sangrado, muchos pacientes no son anticoagulados. También, critica que los esquemas de estimación del riesgo de sangrado con el uso de anticoagulantes no se focalizan en los pacientes con FA y utilizan criterios difíciles de conocer y se basan en cohortes históricas antiguas que no tienen en cuenta los avances en el manejo del INR ni los tratamientos de las cardiopatías.
Para este trabajo utilizan la población del registro Euro Heart Survey 2003 y 2004, e incluyen 5333 pacientes con FA ≥18 años que fueron seguidos durante 1 año. Se identificaron en un análisis univariado los siguientes factores de riesgo con una p<0,10: edad >65 años, sexo femenino, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, EPOC, valvulopatía, enfermedad renal, sangrado mayor previo y uso de clopidogrel. A estos le añadieron otros factores de riesgo previamente conocidos de sangrado como son: ictus previo, uso de anticoagulación oral, abuso de alcohol e hipertensión arterial.
De los 5272 pacientes con FA vivos en el registro, 3456 fueron incluidos en el registro por no tener valvulopatía mitral ni cirugía valvular previa y 1 año de seguimiento. La edad media fue de 66,8 años y el 59% eran varones. Durante el seguimiento 53 pacientes (1,5%) experimentaron un sangrado mayor durante el primer año de seguimiento, incluidos 9 (17%) casos de hemorragia intracraneal. De todos los pacientes, 2242 (64,8%) recibieron anticoagulantes orales (286, el 12,8% de ellos, recibieron además aspirina y/o clopidogrel), 828 (24,0%) recibieron antiagregantes solo (aspirina y/o clopidogrel) y 352 (10,2%) no recibieron tratamiento antitrombótico. El riesgo no ajustado de sangrado en los pacientes que recibieron anticoagulantes orales, antiagregantes solo o no tratamiento fue de 1,75, 0,97 y 1,42 sangrados por 100 pacientes-año, respectivamente.
Del registro se dedujo el valor de los factores de riesgo y se construyó un algoritmo denominado HAS-BLED (Tabla 1).
| Característica clínica |
HAS-BLED |
|
| H | Hypertension (> 160 mmHg) |
1 |
| A | Abnormal renal (Creat ≥2) and liver function (1 point each) |
1 ó 2 |
| S | Stroke |
1 |
| B | Bleeding |
1 |
| L | Labile INRs TTR < 60%) |
1 |
| E | Elderly (e.g. age > 65 years) |
1 |
| D | Drusg (AAS, AINEs) or alcohol (1 point each) |
1 ó 2 |
| Total |
9 |
La escala HAS-BLED se aplicó a la población incluida en el registro consiguiendo un valor estadístico C similar cuando se aplicó a la población de estudio (0,72), en aquellos que tenían anticoagulación oral desde el principio (0,69) o aquellos que estaban con anticoagulantes y antiagregantes (0,78). Pero sobre todo tuvo un elevado valor predictivo en aquellos pacientes que estaban solo con antiagregantes (0,91) o ningún tipo de tratamiento antitrombótico (0,85). Se compararon los resultados con la escala HEMORR2HAGES, que tuvo menor seguridad de predicción de eventos (Tabla 2).
| Nº factores HAS-BLED | Nº pacientes | Nº sangrado | Riesgo por 100 ptes/año |
|
0 |
798 | 9 |
1,13 |
|
1 |
1286 | 13 |
1,02 |
|
2 |
744 | 14 | 1,88 |
|
3 |
187 | 7 |
3,74 |
|
4 |
46 | 4 |
8,70 |
| 5 | 8 | 1 |
12,50 |
|
6 |
2 |
0 |
|
|
7 |
0 |
||
|
8 |
0 |
||
| 9 | 0 |
