1.Tratamiento de reperfusión

La ICP primaria es el tratamiento de reperfusión preferido para los pacientes con IAMCEST en las primeras 12 h tras el inicio de los síntomas, siempre que se pueda realizar rápidamente (120 min desde el diagnóstico de IAMCEST) por un equipo con experiencia. Si la ICP primaria no se puede realizar en este plazo, se recomienda la fibrinolisis en las primeras 12 h tras la aparición de los síntomas. Cuanto más tarde se presente el paciente (especialmente después de 3 h), más se debe considerar trasladarlo para ICP primaria (sin administración de fibrinolíticos), ya que la eficacia y el beneficio clínico de la fibrinolisis disminuyen a la vez que aumenta el tiempo desde el inicio de los síntomas.

Se recomienda angiografía temprana (primeras 24 h) en caso de alivio completo de los síntomas y normalización del segmento ST espontánea o tras la administración de nitroglicerina (siempre que no haya recurrencia de los síntomas ni elevación del segmento ST). Para pacientes con síntomas de más de 12 h de evolución, también debería considerarse la estrategia de ICP primaria en presencia de síntomas compatibles con isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente mortales. Para pacientes asintomáticos, no está indicada la ICP sistemática de una arteria responsable del infarto ocluida más de 48 h tras la presentación del IAMCEST.

2. Intervencionismo coronario percutáneo y tratamiento coadyuvante

Se recomienda el acceso radial en lugar del femoral, siempre que el operador tenga experiencia con esta técnica. Está indicada la ICP primaria de la ARI, y se recomienda realizar una nueva coronariografía seguida de ICP, si está indicada, a los pacientes con síntomas o signos de isquemia residual o recurrente tras la ICP primaria. Se recomienda implantar stents farmacoactivos en la angioplastia primaria (por encima de la angioplastia con balón o de stents no recubiertos). No se recomienda el uso sistemático de la aspiración de trombos.

3. Farmacoterapia periprocedimiento

Se recomienda la administración de un inhibidor potente del P2Y 12 (prasugrel o ticagrelor), o clopidogrel si no se dispone de los anteriores o están contraindicados, antes de la ICP (o como muy tarde en el momento de la ICP) y mantener el tratamiento 12 meses, excepto cuando haya contraindicaciones (p. ej., riesgo hemorrágico excesivo). Se recomienda el AAS (oral o i.v. si el paciente es incapaz de ingerir) en cuanto sea posible para pacientes sin contraindicaciones. Debe considerarse la administración de anti-GPIIb/IIIa como tratamiento de rescate si hay evidencia de ausencia de restauración del flujo miocárdico (no-reflow) o complicaciones trombóticas. Se recomienda la anticoagulación para todos los pacientes, además del tratamiento antiagregante durante la ICP primaria (habitualmente con heparina no fraccionada, excepto en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, en los que se recomienda la bivalirudina. Otra opción es el uso de heparina de bajo peso molecular, y  no está indicado el uso de fondaparinux.

4. Tratamiento antitrombótico de mantenimiento tras el IAM

Tras el SCACEST, está indicado el tratamiento antiagregante con dosis de AAS bajas (75-100 mg) en todos los casos y de forma indefinida. El segundo antiagregante de elección será ticagrelor o prasugrel (o clopidogrel si los anteriores no están disponibles o están contraindicados). Éste deberá mantenerse durante 12 meses, excepto cuando haya contraindicaciones, como un alto riesgo hemorrágico. Para pacientes con una indicación para anticoagulación oral, está indicada la triple terapia (anticoagulante en combinación con la doble antiagregación) durante 1-6 meses (buscando un equilibrio entre el riesgo estimado de complicaciones coronarias recurrentes y el riesgo hemorrágico. Si tienen alto riesgo hemorrágico, debe considerarse interrumpir el tratamiento inhibidor del P2Y 12 a los 6 meses. En pacientes no sometidos a ICP, debe considerarse mantener la doble antiagregación durante 12 meses salvo contraindicaciones.